风湿科接诊病人的初步评估
风湿科病人大多以关节肌肉疼痛为主诉来求诊。有相当部分病人伴有关节晨僵，关节周围肿胀，发热和关节肢体活动不便。然而重点还是关节骨骼肌肉的疼痛。
“疼痛”部位的准确描述有利于疾病诊断。但很多病人并不能准确描述自己疼痛症状的准确位置，接诊医生可以嘱咐病人在描述关节疼痛时用手大致的指示疼痛不适的具体位置。当然很多病人的疼痛的位置是大范围和游走性的，但这还是能够为我们的诊断提供帮助。
但值得注意的是，疼痛不仅仅是一种生理反应，也是一种心理情感反应。某些慢性疼痛或者不适由于相对不剧烈，病人可能耐受。这样反映病史是可能会忽略。笔者曾遇到一年青女性病人，主诉是右膝关节肿胀疼痛。在询问有其他不适后她称“没有”，然而笔者注意到该病人体型消瘦，但是双手却明显有点“肥胖”，以掌指关节大致范围相对明显。试着问“你手很好？早晨起来什么感觉？”在询问的同时用手指着右手掌指关节处。该病人回答：“早上起来有些僵硬，要活动才能够方便”，笔者接着指着病人的左手，她接着说：“左手也有”。仔细询问下，该病人以双手近端关节肿胀晨僵起病，有关节肿胀和疼痛。但患者能够耐受而没有注意。迟到一年后该病人单膝关节肿痛，走路不便才来求诊。然而求诊时可能是该右膝关节非常疼痛----已经导致活动不便了，以及对双手的慢性疼痛已经耐受了，所以在问病史时她并没有主动反映。
一个“对称性的手近端关节受累伴有显著晨僵”的病人跟一个“单膝关节肿痛”的病人的诊疗思路是完全不同的。如果没有对病史的仔细询问，该病人的诊疗将不可避免的要走很多弯路和花很多的钱。
考虑不同文化背景，比如男人可能要求更为“硬气”所以初起的疼痛不适会强行忍住，当医生询问时他可能会忘记。而新出现的强烈疼痛不适也可能让病人忽略既往相对弱的不适感的病史。因此对病人的病史询问应该更为耐性。但必须提醒的是切勿做诱导性询问。病人可能会为迎合医生而描述一些可能并不存在的症状。在前面的例子里，我并没有直接问：“你这个关节痛吗？有晨僵吗？”，而是问“有不舒服吗？早晨起来是什么感受？”。
病人所描述的疼痛不适的部位未必是疾病所处位置。比如，颈椎的姿势/机械问题可能会引起肩胛区的疼痛感，脊髓的问题可以引起手部的不适感等等。因此，熟悉“肌肉关节神经”的功能解剖学是非常关键的。否则对疾病诊断可能会茫然失措。
疼痛的性质也非常有意义。但我注意到实际工作里很多医生们对疼痛性质的病史询问的不够详细。一个主诉双手疼痛多年的病人，如果你没有仔细询问疼痛性质，而是循惯例思维认为他是一个类风湿关节炎的病人，那么你可能会误诊。比如他的疼痛有明显的麻木刺痛，体格检查有双手的痛温觉改变等等，你会觉得该病人仅仅考虑类风湿关节炎吗？虽然类风湿关节炎病人可以累及外周感觉神经从而引起感觉异常，但是像糖尿病，干燥综合症，副肿瘤综合症，Fabry病等等都可以引起这样的症状。一个深在的沉重性的疼痛且不受运动或者体位改变的影响，可能是来自骨骼的病变。我们要考虑的是骨肿瘤，骨代谢疾病或者骨折。
无论是对关节肌肉疼痛，还是关节肢体活动不便等，如何准确的描述症状特征都是很关键的。在获取了准确全面的症状特征等情况下，再根据肌肉关节神经的功能解剖学知识来定位疾病---而这就是风湿科病人的基础性评估。
