针刀治疗枕神经痛临床研究

 枕神经痛是指位于枕大神经或枕小神经分布区的顽固性疼痛，可同时伴有受累区的感觉迟钝［1］。在长期折磨患者的顽固性头痛中，很多是由于枕部软组织劳损，变性软组织卡压刺激枕部神经引起的。针对以上情况，笔者选用针刀闭合性松解术治疗本病，取得了显著的临床效果。为了进一步探讨其治疗效果的可靠程度，笔者将2006年1月～2007年8月间治疗的枕神经痛的病例进行临床随机对照研究，现将结果报告如下。

　　1  临床资料

    1.1  一般资料  选取的240例病例全部来自本院门诊，按照完全随机抽样法分为针刀治疗组和神经阻滞对照组两组。其中针刀治疗组120例，男48例，女72例；年龄最小20岁，最大74岁；病程最短3个月，最长6年，平均2.3年。神经阻滞对照组120例，男44例，女76例；年龄最小21岁，最大72岁；病程最短3个月，最长5年，平均2.2年。两组治疗前的疼痛程度均用简化麦吉尔（SF-MPQ）疼痛量表［2］进行评分，结果见表1。表1  两组枕神经痛患者的一般性情况比较 经χ2 检验，两组患者的性别、平均年龄、病程和SF-MPQ评分等一般情况比较，差异无显著性（P>0.05），组间具有可比性。

    1.2  诊断标准  （1）颈项部外伤史、劳损史，病程在3个月以上；（2） 枕大神经、枕小神经支配区疼痛、麻木，转头和咳嗽时可加重头痛；（3）在枕大神经、枕小神经从枕部经穿出肌肉筋膜处有硬结、条索或软组织变硬，神经压迫试验阳性；（4）除外颅内占位性病变、三叉神经痛和五官科疾病疼痛。

  1.3  病例纳入标准  （1）符合《临床疾病诊断依据治愈好转标准》及相关专业书籍［1，3］中关于“枕神经痛”的诊断标准所修订的标准；（2）病史在3个月以上；（3）近期未用其他方式治疗或未服用任何镇痛药及激素；（4）签署进入研究项目知情同意书。

    1.4  病例排除标准  （1）不符合诊断标准的病例；（2）有出凝血障碍或严重内脏疾病发作期间者；（3）有明确枕部神经外伤损伤史且不能恢复功能者；（4）精神病患者，颈椎病患者；（5）未按规定疗程完成治疗，无法判定疗效者。

    1.5  病例剔除和脱落标准  病例剔除标准：（1）纳入后发现不符合纳入标准者；（2）纳入后未接受过试验方案所规定的治疗措施者。

    病例脱落标准：（1）未完成试验而中途退出者；（2）未按规定方案治疗或合并使用其他治疗方法或药物而无法判定疗效者。

　　2  治疗方法

    2.1  针刀组  （1）体位：患者俯卧位，下颌伸出床缘外并尽量内收，充分暴露术野。外科手术常规备皮。

    （2）定点：于枕外隆突之下，枕骨上、下项线之间，后正中线旁开约2.5cm和5cm处寻找压痛点，往往可以触及枕大神经和枕小神经，在距神经干内侧约1～2mm处最痛点定点。

    （3）定向：针刀刀口线与人体纵轴平行，和枕大神经、枕小神经走行方向一致；针体垂直于枕骨骨面。

    （4）操作方法：术区按外科手术要求消毒、铺洞巾，医者带一次性帽子、口罩和无菌手套。选用汉章牌Ⅰ型4号针刀（北京华夏针刀器械厂生产）。医者左手拇指按压住最痛点或变硬的软组织，针刀紧贴拇指甲面，靠压痛点内侧1～2mm处快速刺入皮下组织，缓慢进针到达枕骨面，在治疗点上下约0.5cm范围内纵行纵向切开紧张、挛缩、粘连、增厚的筋膜和腱纤维2～4刀；针刀提插切割深度，以骨面为准，提插幅度上下不超过0.3cm。纵行纵向切开疏通之后，可以横行摆动针体来横行疏通，出针后按压针孔5min，以防出血，无菌纱布或创可贴外敷针孔。

    （5）注意事项：①枕动脉与枕大神经相伴行，但枕动脉走行在枕大神经外侧。在触诊枕大神经卡压点时，往往可以触及枕动脉，所以在松解枕大神经的卡压时，左手拇指应将枕动脉推挤到指甲缘的外侧，针刀再沿指甲缘刺入，这样可以有效避免伤及枕动脉。②针刀松解枕大神经、枕小神经的卡压时，一定要注意患者反应，如有剧痛或沿枕神经方向的触电感时，应改换针刀刀口位置再行操作。

    （6）疗程：7天治疗1次，1次为1个疗程。

    2.2  神经阻滞组  枕神经阻滞术完全依照《临床诊疗规范·疼痛学分册》［4］的标准规范操作。

    （1）体位：患者坐位，面对治疗床，头稍前倾，双肘部支撑在治疗床上，患者下颏尽量接近自己前胸。

    （2）定点：确定乳突后缘与颈二棘突连线中点向上1cm，在此可能触及枕动脉，此为枕大神经阻滞点，在此点向外侧2.5cm处，为枕小神经穿刺点。

    （3）无需注射局麻皮丘，用3.5cm长，7号短针垂直进针，直至触及枕骨。

    （4）充分回吸无血后,注射1%利多卡因或除痛液5～6ml，按压针孔3～5min，不出血后即可。

疗程：7天治疗1次，1次为1个疗程。

3  疗效观察

    3.1  疗效判定方法  采用简化麦吉尔疼痛量表（SF-MPQ）分别对入选患者治疗前和治疗结束后1周及3个月末时的疼痛程度进行评定,内容包括疼痛分级指数（PRI）、目测类比定级法（VAS）和现时疼痛强度（PPI）3个部分，所有相关项目经患者自己选择并签字确认后由专门统计人员累计计算出每次评定的总分值。并且在每次治疗后让患者记录自己疼痛缓解的时间，最后再由统计人员总结比较。

    3.2  疗效评定标准  治愈：SF-MPQ评分为0，随访3个月无复发者；有效：SF-MPQ评分减少10分以上，随访3个月无复发加重者；无效：SF-MPQ评分减少少于10分，或随访3个月又复发者。

    3.3  治疗结果  （1）两组患者治疗后疼痛缓解的时间比较见表2。

    由表2可知，经χ2检验，两组病例在疼痛初步缓解时间上相比，差异无显著性（P>0.05），但疼痛彻底缓解时间相比，差异有显著性（P<0.05），针刀治疗组优于神经阻滞组。

    （2）两组患者总体治疗效果比较见表3。 表2  两组枕神经痛患者疼痛缓解 时间比较表3  两组枕神经痛患者总体镇痛效果比较 由表3可知，经t检验，针刀组与阻滞组2次治疗前后疼痛分数自身比较差异均有非常显著性（P<0.0001），即2种疗法对枕神经痛均有良好的镇痛效果；两组组间比较结果显示，针刀组与阻滞组2疗程后疼痛分数差值的差异有显著性（P<0.05），说明针刀治疗组总体镇痛效果优于神经阻滞组。

    （3）两组患者远期治疗效果比较见表4。 表4  2组枕神经痛患者远期疗效比较  由表4可知，经χ2检验，针刀组与阻滞组远期疗效﹙3个月末﹚比较,二者总有效率比较差异,χ2值为2.069，差异无显著性（P>0.05）；但是，二者治愈率比较差异，χ2值为7.68，差异有显著性（P<0.05）。说明，针刀治疗组在远期治愈率上要明显优于神经阻滞对照组。4  讨论

    枕神经痛是指由于枕项部慢性软组织劳损，使项部肌筋膜、韧带在枕部附着区域发生无菌性炎症，结缔组织增生，组织间结疤、粘连，进而刺激或卡压、牵拉枕大神经和枕小神经而引起的上述神经分布区域的疼痛、麻木等一系列临床症状，是临床常见病、多发病。枕神经主要包括枕大神经和枕小神经，枕大神经为第2颈神经的后支，与枕动脉伴行，穿斜方肌腱和颈深筋膜至皮下，支配枕项部皮肤；枕小神经源自第2颈神经的前支，沿胸锁乳突肌后缘上行，至枕部穿过腱弓分布于枕部及耳廓背面上部皮肤［5，6］。目前，最新解剖又发现，枕大神经和枕小神经与头部的耳大神经、眶上神经和颞神经有着广泛的连接，其分布区域亦远远超过了以往解剖学所认识的枕部的范围，可以广泛分布到头顶及侧头部［7］，并且根据同根神经反射原理，枕神经本干的疼痛可以引发上述与其相连接神经分布区域的牵涉痛。所以，枕神经痛单侧发作往往引发偏头痛，两侧同时发作可以引发严重的全头痛。

    本病属祖国医学的“头痛”范畴，多因肝肾不足，气血虚弱，风寒湿邪外袭，或劳役外伤，致使局部气滞血瘀，经脉失养，“不通则痛”，“不荣则痛”。西医则认为枕神经痛的病因病理机制是神经炎、无菌性炎症或动脉硬化等［1］，对这类头痛的治疗多采用药物维持及中医中药、针灸推拿、神经阻滞等方法，虽有效却难以治愈，疾病反复发作，给患者带来无限烦恼。其原因就是对本病的根本病因和病理机制认识不清，在治疗中难以将卡压或刺激神经的变性软组织彻底松开。针对上述问题，笔者运用针刀医学原理对其进行了深入分析。根据针刀医学原理，本病属于慢性软组织损伤范畴，其根本病因就是枕大神经和枕小神经与枕部的肌筋膜、韧带之间的动态平衡失调［8］。本病的基本病理机制就是枕项部慢性软组织损伤区的组织间粘连、挛缩、瘢痕、堵塞［8］和由此引发的局部无菌性炎症对枕大神经和枕小神经造成的机械性和化学性不良刺激。在以上理论指导下，笔者选用针刀闭合性松解术对受卡压刺激的枕部神经进行松解治疗。

    根据针刀医学原理［8］，用针刀松解病变的软组织，可以改变和解除其粘连、挛缩、瘢痕、堵塞等病理变化，解除对神经、血管的刺激或压迫，恢复软组织间的动态平衡；可以改善局部微循环，消除肌紧张、肌痉挛，改善局部代谢，促进炎症致痛物质的消除，达到解痉止痛作用；另外，针刀还具有针刺效应，能激发体内神经-内分泌-免疫调节系统，诱导机体产生吗啡肽类镇痛物质，起到镇痛作用。

    本研究结果表明，无论是针刀松解还是神经阻滞均能迅速有效地缓解患者疼痛，在治疗枕神经痛的总有效率上没有差别；但是相比之下，针刀治疗组在疼痛彻底缓解时间和总体治疗效果、远期治愈率等方面优于神经阻滞对照组。

    针刀闭合性松解术治疗枕神经痛，如果严格按照上述操作标准进行，可以有效避免损伤枕神经和枕动脉，并且针刀治疗为绿色疗法，无需借助任何药物，避免了药物产生的毒副作用。其次，手术操作过程均按照外科手术常规严格无菌操作，且针孔仅有0.8mm，近似于7号注射针头神经阻滞后0.7mm的针孔，感染几率低，所以针刀治疗枕神经痛是一种安全、有效的方法。

    综上所述，针刀闭合性松解术治疗枕神经痛，是针对病因入手，操作简便，可以显著提高临床治愈率，为本病开拓了一种新的安全、高效的治疗方法。

【参考文献】
  1 严相默，潘耀东，宋文阁.临床疼痛学.吉林:延边人民出版社,1988，176.

2 Melzack R.The short from McGill Pain Questionnaire.Pain,1987,30（2）:191.

3 朱汉章，柳百智.针刀临床诊断与治疗.北京:人民卫生出版社,1999,43.

4 中华医学会.临床技术操作规范·疼痛学分册.北京:人民军医出版社,2004,57-58.

5 白丽敏,李亚东.神经解剖学.北京:中国中医药出版社,2003,40-41.

6 郭世绂.骨科临床解剖学.济南:山东科学技术出版社,2002,73.

7 李义凯,杨先文,查和萍.枕部神经的解剖学观测及临床意义.中国中医骨伤科杂志，2005，13（6）：4-5.

8 朱汉章.针刀医学原理.北京:人民卫生出版社,2002,127;132;144-145;412-418.

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