骨折后功能锻炼面面观

骨折后功能锻炼面面观

一．骨折的概念（南登昆 主编.康复医学.人民卫生出版社.2005：236-240）

骨或骨小梁的完整性和连续性发生断离称为骨折

二．骨折的愈合（南登昆 主编.康复医学.人民卫生出版社.2005：236-240）

骨折愈合是指骨连续性的恢复，重新获得骨结构的强度，最后完全恢复原有骨结构和性能，是骨再生的过程。

骨折愈合可分为：

(1)撞击期

(2)诱导期

(3)炎症期

(4)软骨痂期

(5)硬骨痂期

(6)重建期。

1．骨折愈合型式：（李开宗，易声禹.外科学.高等教育出版社.2001：848）

（1）一期愈合：愈合过程无骨皮质区吸收，坏死骨在被吸收的同时由新生的板层骨取代，达到皮质骨间的直接愈合，哈佛系统重建一步完成，无内外骨痂形成。

（2）二期愈合：骨折端出现吸收，断端骨外膜和骨内膜在应力作用下形成大小、形状不同的骨痂，经过塑形改建而达到愈合叫二期愈合，绝大多数骨折愈合属于二期愈合。又称自发愈合，分为：血肿期、炎症期（肉芽组织期）、骨痂期和改建期。

2．影响骨折愈合的因素：

A、全身情况（1）性别（2）年龄（3）营养状况（4）激素缺乏（5）骨病

B、骨折局部情况（1）骨折部位（2）软组织损伤情况（3）感染（4）神经伤（5）骨生长因子（6）前列腺素（7）胶原（8）矿化障碍

C、治疗方面的问题（1）医源性因素（2）骨折断端间隙（3）骨折端不稳（4）异体骨移植排斥反应（5）放疗

D、药物因素

3.骨折愈合时间（胥少汀，葛宝丰，徐印坎主编.实用骨科学.人民军医出版社.2006:337）

Perkins骨愈合时间（周）

*小儿愈合时间减半

常见骨折愈合时间

三.骨折的临床治疗（南登昆 主编.康复医学.人民卫生出版社.2005：236-240）

治疗目的是使骨折获得愈合，尽最大可能恢复损伤部位的解剖和功能。复位、固定和功能锻炼是治疗骨折的三个基本步骤，也是骨折康复应遵循的基本原则。

四.康复机制和作用（南登昆 主编.康复医学.人民卫生出版社.2005：236-240）

机制：

骨折后康复可以协调固定与运动之间的矛盾，预防或减少并发症的发生，使其朝向有利于骨折愈合发展。康复治疗常用方法有物理疗法和作业疗法。科学地使用物理治疗可以有效地控制感染、消除肿胀、促进创面修复、软化瘢痕。而运动疗法是以恢复功能为目标的治疗性锻炼。

康复的作用：

1、促进血液循环、加速骨折愈合骨折后局部断端出血、肿胀，加之石膏或夹板固定影响正常的血液循环，如能及时地进行肢体的功能锻炼，可以发挥肌肉对血液循环的“水泵”作用。同时肌内活动产生的代谢产物如乳酸等能使局部血管扩张，保证更多的血液通过。

血液回收了骨折局部的代谢产物，也供给了骨折所必需的氧和其他物质。在氧的供应下成骨细胞数量增多，新骨迅速形成。

2、增强骨质代谢，提高骨质修复能力骨折后，肢体固定不动‘，骨中的钙出的多，进的少，时间久了会导致骨质疏松。即使在理想的饮食和充足的维生素调养下，5 6周也会失去骨钙总量的I％ 一2％，加强功能锻炼能够避免或延缓骨质疏松。

3、预防或减轻关节粘连和关节僵硬骨折后，关节被固定，容易形成关节内粘连，影响关节运动。及时地进行功能锻炼可以减轻关节粘连和僵硬。关节活动也是评定骨折疗效的标准。

4、辅助骨折整复。促进骨折愈合正确利用肌肉收缩，沿骨折纵轴产生压缩力，可促进骨组织增生，纠正骨折整复之不足，加速骨折愈合。

5、预防和减少肌肉萎缩。增强肌肉力量骨折后，在一定时间内肢体关节不能正常运动，肌肉会有不同程度的萎缩、无力，及时地进行功能锻炼能使肌肉逐步恢复到正常状态。

五 康复治疗（南登昆 主编.康复医学.人民卫生出版社.2005：236-240）

可分为早期和后期两个阶段。

（一）骨折固定期（早期）

肿胀和疼痛是骨折复位固定后最主要的症状和体征，持续性肿胀是骨折后致残的最主要原因。早期治疗的目标主要是：消除肿胀、缓解疼痛。

外伤性水肿的产生必然伴有血液外渗到软组织中，严重肿胀影响正常的血供，有时可累及整个肢体。外渗的血液和水肿液消除方式:①如果静脉循环早期充分恢复，血液和水肿液可吸收进入循环而消除，无不良后遗症；②如果水肿持续时间超过1～2周，血液和水肿液将机化，并最后形成纤维瘢痕组织。这一过程与正常骨愈合相似，并与其同时发生。在骨折端之间形成纤维组织是有利的，因为这是骨折愈合过程的第一阶段。然而，在肌肉或肌腱、关节囊、骨及坚固的筋膜层等组织中发生纤维化则是不利的，因为这些部位通常是活动的，而纤维化使运动受限。显然，人们不能在骨折愈合之前处理纤维粘连。有两个截然相反的目的要同时达到。首先，骨折两端必须固定不动，而且始终对位良好直至愈合；其次，软组织必须保持活动以防纤维化和继之而来的活动受限。然而，这两个目的并不矛盾，因为压力可以促进骨折愈合，活动能增加该处的血液循环，因而也有助于骨折愈合。因此，在骨折复位时，必须保证骨折端固定牢靠，有能使软组织在复位固定后立即进行最大限度的活动。

1．主动运动 是消除水肿的最有效、最可行和花费最少的方法。主动运动有助于静脉和淋巴回流。

（1）伤肢近端和远端未被固定关节的各个轴位上的主动运动，必要时给与助力。上肢应注意肩关节外展，外旋与手掌指关节屈伸运动；下肢应注意踝关节背屈运动。老年患者更应防止肩关节粘连和僵硬发生。

（2）骨折固定部位进行该部位肌肉有节奏的等长收缩练习，以防止废用性肌萎缩，并使骨折端挤压而有利于骨折愈合。例如股骨干骨折后被长腿石膏筒固定时，应进行股四头肌的等长收缩练习。肌肉的等长收缩可以促进骨折端紧密接触，克服分离趋势，并借助外固定物的三点杠杆作用所产生的反作用，维持骨折复位后的位置，防止侧方移位及成角。

（3）关节面骨折常遗留严重的关节功能障碍，为减轻障碍程度，在固定2～3周后，如有可能应每日短时取下外固定装置，在保护下进行关节不负重的主动运动，并逐步增加关节活动范围，运动后继续维持固定。若固定时特殊需要，关节应置于功能位。这样可促进关节软骨的修复，利用相应关节面的研磨塑形并减少关节内的粘连。

(4)对健肢与驱干应尽可能维持正常活动，可能时应尽早起床。必须卧床的患者，尤其是年老体弱者，应每日做床上保健操，以改善全身症状，防止压疮、呼吸系统疾患等并发症。

2.患肢抬高  有助于肿胀消退，为了使抬高患肢收效，肢体的远端必须高于近端，近端要高于心脏水平。

3.其他物理治疗  可改善体液循环、消炎、消肿、减轻疼痛、减少粘连、防止肌肉萎缩以及促进骨折愈合。

（1）温热疗法：传导热疗（如蜡疗、中药熨敷）、辐射热疗（如红外线、光浴）

（2）超短波疗法或低频磁疗：可使成骨再生区代谢过程加强，纤维细胞和成骨细胞提早出现。对软组织较薄部位的骨折（手、足）更适合用低频磁场治疗，而深部骨折适用于超短波治疗。此法可在石膏外进行，但有金属物内固定时禁用。

（3）音频电或超声波疗法：可减少瘢痕与粘连。

 （二）骨折愈合期（后期）

功能训练的强度和时间有个循序渐进的阶段，要根据患者骨折的部位、程度、年龄以及复位固定的方式做出科学的选择。骨折后肢体从非使用性运动过度到正常运用，应具备三个条件：①骨愈合；②足够的肌力；③一定范围的关节活动度。

    康复目标：消除残存肿胀、软化和牵伸挛缩的纤维组织，增加关节活动范围和肌力，重新训练肌肉的协调性和灵巧性。

 1．恢复关节活动度

（1）主动运动

（2）助力运动和被动运动

（3）关节松动术

2．恢复肌力

3．其他物理治疗

六 常见骨折的锻炼要点（南登昆 主编.康复医学.人民卫生出版社.2005：236-240）

（一）上肢

1.肱骨外科颈骨折：多见于老年人 分外展型及内收型

（1）外展型：多属稳定性，可用三角巾悬吊四周。早期做握拳及肘和腕关节屈伸练习，限制肩外展活动。

（2）内收型：治疗较困难，复位后以三角巾制动4～6周。以预防肺部并发症及早期功能活动为主，限制肩内收活动。预防肩周炎及肩关节僵硬发生。

2.肱骨干骨折：肱骨干中下骨折易合并桡神经损伤。肱骨中段骨折不愈合率较高。早期多做伸指、握拳、耸肩活动，避免患者在直立位练习肩外展，预防发生肩关节和肘关节僵硬。

3.肱骨髁上骨折:常发生于儿童，愈合较好，伸直型复位后屈肘功能位固定，屈曲型反之，外固定解除后，主动肘关节屈伸练习，伸直型主要练习屈曲位肌肉等张收缩；屈曲型主要练习伸肘位肌肉等张收缩。禁止暴力被动屈伸活动，避免骨化性肌炎。

4.尺桡骨干双骨折:治疗较为复杂，预后差。外固定期间或骨折尚未愈合前，不宜进行前臂旋转练习。此期过后可逐步进行主动前臂旋转和腕关节屈伸练习。

5.桡骨远端骨折：固定后即可做伸指和握拳练习及肘、肩关节活动。外固定解除后可进行腕关节和前臂旋转练习。

（二）下肢

1.股骨颈骨折：多见与老年人，女性多于男性，为避免长期卧床所引起的并发症，目前倾向手术治疗，术后3～5天开始功能锻炼，患者体能允许和骨折稳定，术后1～2周在保护下逐渐分级负重行走。禁止髋关节屈曲超过90度，过度内收和旋转。

2.股骨干骨折：治疗中易出现各种并发症，可影响下肢负重及活动。康复重点是预防膝关节伸膝装置粘连，尽早开始股四头肌和膝关节功能练习。骨折未愈合前，禁止直腿抬高。术后次日开始股四头肌等长收缩和踝关节主动活动和髌骨被动活动。

3.胫腓骨干骨折：骨折固定后开始踝关节伸曲练习和股四头肌练习。避免平卧位练习直腿抬高，或者屈膝位练习主动伸膝，否则会产生骨折端剪力、成角、扭转应力，从而影响骨愈合。根据骨折愈合程度，可扶双拐逐渐分级负重练习。

(李兵，鞠秀云，孙海鹰.四肢骨折患者固定后如何进行功能锻炼. 中年现代护理学杂志.2006,3(8):739)

七、功能锻炼的护理体会

(1)争取患者的积极配合，是实施功能锻炼的重要环节。许多患者常依赖于医生、护士的治疗而不愿主动进行功能锻炼，故应耐心向患者说明功能锻炼的作用、方法和步骤，使患者对功能锻炼有正确的认识。从而积极配合。

(2)要循序渐进，根据骨折愈合情况逐渐加大活动范围与时间。同时，以不使患者感到疲劳、不加重骨折部位疼痛为度。

(3)严格限制不利于骨折愈合的动作，注意保护患者，防止滑倒、碰伤、扭伤等。

(4)做好出院指导，告诉患者出院后的锻炼方法。鼓励患者因地制宜坚持锻炼，直到功能完全恢复。

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