中医治疗脱肛

     脱肛是指肛管、直肠粘膜、直肠全层、甚至部分乙状结肠向下移位，脱出或不脱出肛门外的一种疾病。脱肛是肛肠外科难治性疾病之一，其发病率国外为0.4％～2.1％，国内为0.4％～1.9％，多见于儿童、年老体弱或有腹泻、便秘的青壮年。一般病程较长，严重影响患者身心健康。目前，西医治疗脱肛主要以手术为主，分为经腹手术与经会阴手术，如直肠悬吊固定术、直肠骶前韧带固定术、Delorme术等。虽然手术疗效肯定，但只能在条件好的大医院开展，且手术复杂，创伤大，并发症多，有一定风险。

总结回顾我国多年来，采用中药注射固脱法治疗直肠脱垂方案，疗效满意，创伤小，并发症少，操作简单，适宜基层开展。

一、 诊断

本病种参照2002年中华中医药学会肛肠分会制定的直肠脱垂诊断标准进行诊断(即二型三度分类法)。

（1）一型：不完全性直肠脱垂，即直肠粘膜脱垂。

表现为直肠粘膜层脱出肛外，脱出物呈半球形，其表面可见以直肠腔为中心的环状的粘膜沟。

（2）二型：完全性直肠脱垂，即直肠全层脱垂。

脱垂的直肠呈圆锥形，脱出部分可以直肠腔为中心呈同心圆排列的黏膜环形沟。

二型根据脱垂程度分为三度：

①Ⅰ度为直肠壶腹内的肠套迭，即隐性直肠脱垂。排粪造影呈伞状阴影。

②Ⅱ度为直肠全层脱垂于肛门外，肛管位置正常，肛门括约肌功能正常，不伴有肛门失禁。

③Ⅲ度为直肠和部分乙状结肠及肛管脱出于肛门外，肛门括约肌功能受损，伴有肛门不全性或完全性失禁。

二、中医治疗方案

1、辨证论治

（1）气虚下陷证

A.症候：便后肛门有物脱出，直肠脱垂呈半球形成或圆锥形，甚则咳嗽，行走，排尿时脱出，劳累后加重，伴有脘腹重坠，纳少，神疲体倦，气短声低，头晕心悸，舌质淡体胖，边有齿痕，脉弱。

B.治则：补中益气，升提固脱。

C.方药：补中益气汤加减。

D.常用中成药：补中益气丸

（2）肾气不固证 

A.症候：直肠滑脱不收，伴有面白神疲，听力减退，腰膝酸软，小便频数或夜尿多，久泻久痢。舌淡苔白，脉细弱。

B.治则：健脾益气，补肾固脱

C.方药：四神丸加减。

D.常用中成药：金匮肾气丸。

（3）气血两虚证

A.症候：直肠脱出，伴有面白或萎黄，少气懒言，头晕眼花，心悸健忘或失眠，舌质淡白，脉细弱。

B.治则：益气养血。

C.方药：八珍汤加减。

D.常用中成药：八珍颗粒。

（4）湿热下注证

A.症候：直肠脱出，嵌顿不能还纳，脱垂的直肠粘膜有糜烂、溃疡，伴有肛门肿痛，面赤身热，口干口臭，腹胀便结，小便短赤，舌红，苔黄腻，脉滑数。

B.治则：清热利湿。

C.方药：葛根芩连汤加减。

D.常用中成药：二妙丸或四妙丸。

2、分型分期注射固脱法介绍

（1）一型直肠脱垂

直肠粘膜下注射法：将中药消痔灵液注入直肠粘膜下层，使分离的直肠粘膜与肌层粘连固定。此法分为粘膜下层点状注射法和柱状注射法两种。

适应证：一、二型直肠脱垂。

禁忌证：直肠炎、腹泻、肛周炎及持续性腹压增加疾病。

操作要点：取侧卧位或截石位，局部消毒后，铺无菌巾，局麻或骶麻后，将直肠粘膜暴露肛外，或在肛门镜下，齿线上1cm，环形选择2～3个平面，或纵行选择4～6行。每个平面或每行选择4～6点，各点距离相互交错，选用药物1：1消痔灵。每点注药1-2ml，不要过深刺入肌层，或过浅注入粘膜内，以免无效或坏死。总量一般为20—40ml。柱状注射，在暴露肛外直肠粘膜3、6、9、12点齿线上1cm，粘膜下层作柱状注射。长短视脱出长度而定，每柱药量4～6ml，注射完毕，送回肛内，食指进入肛内进行反复按摩，使药液均匀散开，注射局部不要产生硬结。肛内置凡士林纱条、小排气管，肛外用塔形纱布压迫固定。

术后处置：注射当天适当休息，不宜剧烈活动。流质饮食，控制大便1～3天。术后给抗菌素药口服或静脉滴注3天预防感染。一般1次注射后可收到满意效果，若疗效不佳，7—10天后重复注射1次。

（2）二型直肠脱垂

对二型直肠脱垂的治疗应从以下几方面考虑：①脱垂的直肠黏膜及直肠与周围组织的固定；②直肠及肛管的缩窄；③盆底组织的修复与固定。现根据分度程度分述如下。

①Ⅰ、Ⅱ度直肠脱垂

Ⅰ、Ⅱ度直肠脱垂的治疗基本相同，都要进行直肠内外双层注射疗法：将中药消痔灵注射液加等量0.5%利多卡因稀释后注射到直肠粘膜下层和直肠周围，局部产生纤维化，使分离的直肠粘膜与肌层粘连固定，直肠外壁与周围组织产生纤维化，起到粘连固定作用，达到治愈直肠脱垂目的。

麻醉选择：局麻，骶管麻醉，腰麻均可以。

禁忌症：脱垂伴有滑动疝、子宫脱垂、膀胱膨出，脱出长度超过12公分等，直肠炎、腹泻、肛周炎及持续性腹压增加疾病。

注射用药物：消痔灵注射液，用前与0.5%利多卡因配成1:1药液使用。

特殊手术器械：8公分、14公分长喇叭状肛门镜各一套，5号齿科针头、腰穿针头各1个，10毫升注射器等。

A 直肠粘膜下注射

适应症、禁忌症、操作要点同前。

B 直肠外注射

适应证：Ⅱ、Ⅲ度直肠脱垂，在直肠内注射后同时进行直肠外注射，如果伴有直肠粘膜过度松弛或肛门功能不全，要同时进行粘膜紧缩术和肛门括约肌紧缩术。

操作要点：在腰俞麻醉或局麻后，用细长腰穿针和10ml注射器，抽入1:1消痔灵液10毫升。

先行肛门直肠左右（坐骨直肠窝）注射，在距离肛缘1.5cm，3、9点位进针，刺入皮肤、皮下，进入坐骨直肠窝，大约进入4～8cm，进入骨盆直肠间隙。此时，另手食指伸入直肠内，仔细触摸针尖部位，确定针尖在直肠壁外，为了保证针尖不刺入直肠壁内，以针尖在直肠壁外可以自由滑动为准，然后缓慢边退针边推药，注入药物6～8ml，使药液呈扇形均匀散开。用同法注射对侧，两侧共注射药量10～20ml。

肛门直肠后壁（直肠后间隙）注射，沿直肠后壁进针，刺入4～8cm，到达直肠后间隙，此时，另手食指伸入直肠内，仔细触摸针尖部位，确定针尖在直肠壁外，再将针深入2—3cm，为了保证针尖不刺入直肠壁内，以针尖在直肠壁外可以自由滑动为准，注药5～10ml。

直肠前壁注射，要根据脱垂程度而定，一般中年妇女，脱垂多伴有阴道后壁膨出，此时一定进行直肠前壁注射，进针点，从会阴部（直肠阴道)间进针，刺入4-8公分，另一手食指进入阴道，触摸针尖在直肠阴道之间，可缓慢边退针边推药，注药量4-8毫升。直肠外注射总药量20-40毫升。注射后肛内上祛腐生肌纱条、小排气管，肛外用塔形纱布压迫固定。术后常规给预防性抗菌术口服药或静脉点滴三天。

C 直肠粘膜紧缩术

本法只能作为直肠内外注射治疗直肠脱垂辅助治疗，单独使用疗效不佳。可在直肠内外注射完成后进行直肠粘膜紧缩术。

适应症：脱垂时间长，肛门括约肌功能不良，或伴有混合痔，注射后可见粘膜堆积明显直肠脱垂患者。

操作要点：在直肠3、7、11点位，用组织钳提起松弛粘膜，在基地部夹上大弯血管钳，在钳子底下用7号丝线或可吸收缝合线进行缝合结扎。结扎后用手指扩肛，直肠必须顺利通过两横指，可以避免术后发生排便困难。结扎点位多少根据粘膜松弛情况定，一般一次结扎不超过三处，过多容易引起直肠狭窄，出现排便困难。

术后处理：适当运用抗生素，少渣饮食，每日换药。

②Ⅲ度直肠脱垂

Ⅲ度脱肛治疗比较复杂，首先要进行：直肠内粘膜下注射、直肠外周注射、直肠粘膜紧缩术；(适应证、禁忌证、操作要点同前)。因Ⅲ度脱肛伴有肛门功能不全或完全性失禁，除完成上述治疗外，还要同时进行肛门紧缩术。

肛门紧缩术:

适应证：适用于肛门括约肌功能不全或无肛门括约功能直肠脱垂患者，

可在直肠内外注射或直肠粘膜紧缩后，直接进行肛门紧缩术。

禁忌证：肠炎、腹泻、肛门周围急性炎症，以及合并严重的内科疾病患者。

操作要点：取截石位或侧卧位，反复消毒会阴部皮肤及肛管，在肛门后正中耻线处向外做菱形切口切除皮肤皮下组织，不切断括约肌，用组织钳提起耻线上方粘膜及粘膜下组织，在组织钳下方用大弯血管钳夹住，此时注意保持肛门口顺利通过2指，再用可吸收线贯穿缝合结扎。耻线外伤口暴露的括约肌用可吸收线进行括约肌重叠式u字缝合，一般缝合3-4针，最后用丝线缝合皮肤切口。如果在后部紧缩后，感到肛门紧缩不理想，还可以同时在肛门前方以同样方法进行前位肛门紧缩术。

术后处理：静脉点滴抗生素预防感染，少渣饮食控制大便3天，每日伤口和换药一次。

3、术后复发治疗

术后个别患者出现效果不满意，脱出虽有明显好转，但仍属于未治愈复发病例。

治疗：根据分型仍然可以进行第二次直肠内外注射固脱治疗，一般三个月后治疗最佳，但注意第一次已经注射过产生纤维化的地方，第二次进针推药都比较困难，此时不宜强行进针推药。第二次注射应该注射到第一次没有注射过的地方，此时进针推药应该与第一次的感觉相同。注药量肯定比第一次少。

    如果经过第二次治疗效果仍然不好，建议不要进行第三次注射治疗。最好选择开腹悬吊固定手术治疗。

4、直肠脱垂急症的处理

直肠脱出因不能及时复位而出现充血、水肿甚至绞窄，形成直肠脱垂急症。可用纱条包裹手指，脱出物表面涂以四黄膏等润滑剂，压迫脱出物顶端，持续用力使脱出物复位，必要时可在局麻下操作。复位后以塔形纱布加压包扎固定。口服或静注抗菌素以防感染，并予熏洗或外敷治疗。

熏洗法：用于减轻症状，控制病情发展。常用苦参汤加明矾、五倍子、石榴皮煎水熏洗，每天2次。

外敷法：以五倍子散或马勃散外敷。

5、护理调摄

（1）、术前一日肛门口周围15-20公分进行备皮，备皮后嘱病人用温皂水清洗备皮区域。

（2）、术前晚与术晨各用温皂水1000毫升灌肠一次。术晨测T、P。

（3）、术后嘱病人卧床休息三天，并控制大便72小时。

（4）、如术后肛门部胀痛或坠胀，遵医嘱给予患者止痛药物治疗。

（5）、术后2-3天有时有低热，如不超过38℃，局部无感染者为吸收热，可不予特殊处理。

（6）、嘱病人禁食生冷刺激性食物，术后24小时内可进半流食或少渣饮食。

（7）、第一次排大便前，可用温皂水灌肠，以软化大便，并避免排便时过份用力。

（8）、预防术后并发症，遵医嘱术后常规输入抗菌药物三天，年老体弱者可使用一周。

（9）、提肛运动：肛门内收上提运动，每次肛门放松、收缩运动20～30下，每日两次。

6、术后预防治疗

直肠脱垂经过直肠内外注射中药治疗后，预防复发很重要，要根据病人整体状况运用中医治疗未病原则，及时调理治疗中气下陷、津枯肠燥、湿热下注等证候。

一般术后三天开始进行辨证分型口服中药。

（1）中气下陷

治则：益气养血升提固脱

例方：补中益气汤加减

炙营芪15g 党参10g 白术10g 茯苓10g 枳壳10g

柴胡8g 白芍10g 升麻10g

（2）津枯肠燥

   治则：补中益气、润肠通便

   例方：麻仁丸加减

　生地12g　肉苁蓉10g 火麻仁12g 郁李仁10g  炒枳壳6g 黄芪12g　

升麻6    柴胡6g    麦冬10g　 玄参10g    生甘草5g

（3）湿热下注

治则:清热利湿

葛根5g 生地10 炒丹皮5g 炒黄芩8g 炒白术10g 薏苡仁10g

茯苓10g　生甘草6g

术后15天指导病人进行提肛运动锻炼，以恢复和增强肛门功能。

三、中医治疗效果

目前，西医治疗直肠脱垂主要采用手术为主，如直肠悬吊固定术、直肠骶前韧带固定术等。虽然手术疗效肯定，但只能在条件好的大医院开展，且手术复杂，创伤大，并发症多，手术存在一定风险。

祖国医学早在秦汉，隋唐时期就对直肠脱垂病因、病机及治疗有明确阐述，《诸病源候论》记有“脱肛者，肛门脱出也，多因久痢，大肠虚冷所致。《内经》、《本草备要》中记载了 “下者举之”、“酸可收敛”、“涩可固托”的治则，很早就提出采用明矾等中药物治疗。近六十年来我国多家医院采用各种中药制剂注射治疗直肠脱垂均取得了一定的疗效，但也存在复发、局部感染坏死等问题。

我们在总结前人的中医药治疗直肠脱垂的经验基础上，采用中药消痔灵直肠内外注射固脱法治疗直肠脱垂，为国内较早提出的“直肠内外注射固脱法”。经500多例临床总结，一次治愈率达87％，未发生毒副作用，2004年该项成果通过了北京市科委成果专家评审，并报中华中医药学会批准为科技成果三等奖。经过二十年的治疗观察随访，该疗法比较成熟。

四、治疗难点分析

中医药治疗直肠脱垂的难点在于远期疗效上，存在着一定的复发率。特别是Ⅲ度直肠脱垂患者，因其脱出严重，伴有肛门功能不全，如单纯采用直肠内外注射，治疗后复发率约34%。如果同时进行粘膜结扎术和肛门紧缩术，复发率可望有所降低。但目前只有病例数量不多的临床结果，尚缺乏大样本的临床研究，亦没有基础理论试验研究报告，还不能让广大学者满意。

分析中西医治疗直肠脱垂困难之因，还在于对其发病机理的认识不清，目前，虽然比较一致的看法倾向于“肠套叠学说”和“滑动疝学说”，但都未能从动物模型上复制出来。手术治疗直肠脱垂，疗效虽然肯定，但只能在条件好的大医院开展，且手术复杂，创伤大，并发症多，手术存在一定风险。而且各种手术方法，至今没有一种手术方法可以治疗所有的直肠脱垂。

五、应对策略与思路

积极开展直肠脱垂的基础研究，明确直肠脱垂的发病机理，是从根本上治愈直肠脱垂的关键。

针对中医药治疗直肠脱垂复发率高的难点，积极开展中医药治疗直肠脱垂的多中心、大样本的临床试验，开展直肠脱垂的中西医干预方式的分层区组队列研究，明确各种治疗方法的疗效，数种方法结合，以优化中医治疗方案，提高中医药疗效。

　　消痔灵注射液疗效可靠，但品种单一，能否研制成更有疗效的中药新制剂，以提高注射治疗的效果。中药外用对直肠脱垂亦有一定的疗效，但由于剂型的问题，使用不方便，阻碍了在临床中的广泛应用，因此我们应在优化组方的基础上，改变剂型，使患者在无痛苦又方便的情况下得到治愈，亦是我们今后需要研究的方向之一。