儿科急诊的特点是起病急,变化快,病死率高。 儿科急诊应多问,仔细查体,拓宽思路,才能减少误诊。医生在遇到问题时一定要临危而不惊,思路清晰,诊断时不但要逻辑思维,还要发散思维,逆向思维,方可避免误诊误治。平时要熟练掌握儿科常见的危急重症及处理方法。
例如 在儿科急诊中肠套叠是一急诊,肠套叠是儿童肠梗阻的最常见原因,肠套叠如果不及时治疗几乎是致命的,其预后取决于肠套叠复位前的持续时间 。可见早期诊断的重要性。早期诊断肠套叠以取得早期治疗是降低肠套叠病死率的关键。
而不典型肠套叠很容易误诊。肠套叠是指一段消化道嵌入邻近的另一段肠管内。这是3个月~6岁发生肠梗阻最常见的原因,小于3个月者罕见。
典型肠套叠的诊断较容易,典型肠套叠的4个主要症状包括:突然发生阵发性腹痛,呕吐伴有血便及腹部肿块。在儿童常常表现为患儿的不停啼哭。
缺乏主要症状之一项以上者为不典型,但不典型者的诊断尤其是早期诊断却较困难,往往会误诊、漏诊而延误病情。该病容易误诊成为:急性病毒性肠炎,细菌性痢疾,急性胃炎,急性坏死性肠炎,上呼吸道感染,病毒性脑炎,直肠脱垂等等。所以必须仔细加以鉴别,方可避免误诊。
造成诊断困难的原因较多,例如:(1)在有痢疾、急性坏死性肠炎等原发病基础上合并肠套叠的。因疾病本身的症状如腹痛、呕吐、腹泻、便血明显,在出现肠套叠时常常没有注意,而只注重原发疾病。(2)在血便量少或不出现血便者。因为肠套叠在12h内肠壁血运障碍尚不明显,所以可没有血便 。(3)无痛性肠套叠。患者就诊时已有精神萎靡、嗜睡表现者。这大多是因为疼痛刺激过于剧烈或大出血引起休克所致。(4)肠段从肛门脱出。这往往是因为前进的肠段包括横结肠、降结肠肠段通过肛门脱出时常被认为是直肠脱垂(直肠脱垂没有其他肠段脱出)。(5)腹部包块位置不固定或根本不能触及。因为包块在腹痛间歇期往往不出现而不能触及。所以在出现上述症状而考虑到有肠套叠时,医生应该全面分析病情,详细体格检查,尤其是体检时要作肛门指诊及动态观察腹部体征。肛门指诊最简单但很有诊断价值,指套带血或粘液血便往往提示有肠套叠。而腹部包块在疼痛时可增大、变硬更易触及,或可在间歇期通过直肠腹部双手触诊,这样就可以比较容易确定部位。当然作一些辅助检查也很有必要。如大便常规化验,大便培养,血常规,电解质,血气分析。尤其是腹部X线检查,实时超声检查及诊断性空气灌肠更具有特异性的诊断价值。
例如有的小婴儿入院时表现为阵发性面部青紫、苍白伴恶心,嗜睡,出汗多,在未排果酱样大便之前,很容易误诊为肺炎及败血症等其它疾患,根本就不会想不到“肠套叠”这个诊断,很容易定向思维,这时应多想想除了考虑这些常见病,还应想想有无其它系统的急诊,即还要发散思维,逆向思维,要能够在尽量短的时间内,作出准确的判断,分清病情的轻重,给出最有效的治疗方案,这才是最重要的。