摘要：目的 观察急性脑血管病患者吞咽困难的康复治疗效果。方法 吞咽筛选试验将入院的急性脑血管病吞咽功能障碍的患者76例，随机分为康复组和对照组。两组均常规进行神经内科药物治疗，康复组加吞咽康复训练，通过饮水试验和吞咽能力分级评价入院时及康复治疗1个月后两组病人吞咽功能。结果 康复组吞咽功能改善程度明显优于对照组(P﹤0.01)。结论 对急性脑血管病后吞咽障碍的患者进行早期康复训练，具有明显效果。
关键词：脑卒中 吞咽障碍 康复
Abstract Objective To investigate the effects of rehabilitate on dysphagia after stroke. Methods 76 patients with dysphagia after stroke were divided into control group and rehabilitation group randomly. Both groups were given routine medications and nursing, while those who in the rehabilitation group were given swallowing exercise in addition to the routine treatment. Results the swallowing ability in the rehabilitation group was better improved than those in the control group. There was significant difference between them (P﹤0.01).Dyphagia rehabilitation exercise is beneficial for the swallowing functional recovery of the patients after stroke.
Keyword stroke dysphagia rehabilitation
脑卒中是临床常见病，多发病是目前人类三大死亡病因之一，并是最主要的致残原因 [1-3]。吞咽障碍是脑卒中常见症状之一。50%吞咽困难的患者为中风引起的，其严重程度似乎与中风的严重程度有关，多数患者伴有构音障碍和摄食困难，难以实现语言沟通。据文献报道，脑卒中急性期吞咽障碍发生率为41%，慢性期为16%[4]，脑干卒中吞咽障碍发生率为51%[5]。早期脑血管意外导致的轻度偏瘫引起吞咽困难易于导致不良预后，如窒息、吸入性肺炎、脱水、营养不良等各种并发症，甚至可危及生命，影响脑卒中康复。因此，强调对脑卒中患者吞咽困难早期诊断、早期评定、早期治疗，显然是十分必要的。我院近几年在常规治疗急性脑血管病的基础上，对76例急性脑血管病后吞咽困难的患者进行康复治疗，取得了较满意的疗效。
1 资料与方法
1.1 病例选择标准
①符合1995年全国第四届脑血管病的诊断标准[6]，经颅脑CT或MRI确诊的初次发病者；②均存在吞咽功能障碍；③年龄在40—80岁，无严重的心肝肾等脏器疾病；④脑梗死发病1—21天，脑出血后10—21天神志恢复（GSC）8分），生命体征稳定。
1.2一般资料：
选择2006年1月1日～2008年12月31日间发病的急性脑卒中患者，病例来源于我院神经内科入院治疗的急性脑卒中初发病患者，均符合上述病例选择标准，本研究共76例脑卒中病例中脑梗死59例，脑出血17例，男性43例，女性33例；年龄40～80岁（62.65±8.27）；配偶健在的44例，丧偶或离异的32例；病变在左侧大脑半球的29例，右侧大脑半球的47例；发病到入组时间平均为7.72±4.99天有吸烟史的26例，饮酒史的21例；有高血压史的21例，有糖尿病史的9例；随机分成康复组38例和对照组38例，两组在例数、年龄及病变性质等经统计学处理无显著性差异(p>0.05)。
1.3评价方法：利用洼田氏饮水试验[7]进行评定，饮水试验的具体操作如下：患者取坐位，以水杯盛温水30mL给患者，嘱其如日常一样将水饮下，注意观察患者饮水过程，并记录所需时间（见表1）
表1 洼田氏饮水试验及评估标准
分级 试验方法 语言清晰度 有无障碍及程度 |
1 5s内1次饮完无呛咳及停顿 清晰 正常 2 5s内分2次饮完，无呛咳 清晰 可疑 3 5s内1次饮完，但有呛咳 不清晰 轻度 4 5～10s内，尽量2次饮完， 不清晰，有 但有呛咳 湿性罗音 中度 5 全部饮完有困难，呛咳多次发生 明显湿性罗音 重度 |
1.4 治疗方法
两组患者急性期均接受神经内科的常规药物治疗。康复组在生命体征稳定后吞咽功能进行康复训练，每日2次，每次30min，持续治疗1个月。吞咽功能康复训练的具体方法如下。
（一）功能恢复训练
1．口、面、舌肌群运动训练：第一节（口唇运动训练）——①手指围绕口唇轻扣；②冰块敲击唇部；③用压舌板刺激上唇中央；④口唇紧闭旁拉。第二节（下颌肌痉挛的康复训练）——①将软硬适中的物体插入患者切齿间，逐渐牵张下颌关节，令其咬住，使其张口持续10min左右；②轻柔按摩咬肌；③下颌开合训练（闭合时用力咬住臼齿，开口时给予最大阻力）。第三节（舌肌运动训练）——①伸出舌舔上、下唇，左右摆动至口角，舌背顶住上腭部。如患者舌不能运动，治疗人员用干净的纱布裹住其舌前部做不同方向的牵拉运动[8]；②治疗人员用手指顶住患者面颊某部，患者试用舌顶推。
2．冰拭子吞咽功能训练：采用圆柱形纯净水冰棍（自制，长6cm ,直径1.5cm）。第一节（咽相刺激）——患者坐位或半卧位，张口，予冰拭子刺激咽后壁悬雍垂、舌根软腭等咽部肌群，诱发空吞咽或吞咽融化的冰水。第二节（口腔相刺激）——予冰拭子刺激舌硬腭两颊唇诱发咀嚼吞咽动作。第三节——吸吮冰拭子后吞咽，咀嚼冰棍后吞咽小碎冰。
3．声门闭合训练：用鼻吸气，闭唇鼓腮，同时双手胸前对掌，用力推压，憋气6s后发声呼气。
4．喉上提训练：①伸展头颈部，施阻力于颏部持续5s；②舌体背抵于软腭；③用假声发音上提喉部。
5．屏气吞咽训练：用鼻深吸气后屏住呼吸，同时做吞咽动作，吞咽后立即咳嗽清理喉入口。
（二）功能补偿训练
1．调整摄食姿势：取300半卧位，头偏向健侧，利用重力使食物沿健侧转移到咽部。
2．调整食物形态：半流食，温度偏凉，密度均一，适当粘性，不松散，易变形，不在粘膜残留。
3．餐具的使用：长匙柄汤匙进食，用于口腔保留和咀嚼困难者，将食物尽量送至舌根部。如液体在口腔内传送困难，可以使用吸管或奶瓶，因吸吮动作有助于激发吞咽反射。
（三）摄食训练
1．分阶段饮食：第一阶段——鼻饲饮食；第二阶段——适量果冻豆腐脑；第三阶段——适量烂米糊蛋羹肉松菜汤；第四阶段——适量烂米糊蛋羹肉松烂菜叶；第五阶段——普通饮食。
2．一口量：开始一口量为3～5ml，逐渐摸索酌增加。
3．进食速度：慢，逐渐改变经口摄食的次数、内容及姿势。
4．咽部残留食块的去除：①空吞咽——每次进食后反复几次空吞咽，使残留食块全部咽下；②交互吞咽——每次吞咽食物后饮极少量水（1～2ml）。点头样吞咽进食后颈部后伸，随后做点头样动作，同时进行吞咽。
1.5疗效评定标准
分别在治疗前和疗程结束后当天，采用日本洼田氏饮水试验法评定两组患者的吞咽功能[7]：参照上述标准进行疗效评定：显效——吞咽功能提高2级；有效——吞咽功能提高1级。
1.6 统计方法
计量资料以均数±标准差表示，两组间和两组内采用t检验，计数资料用x2检验，显著性水平为p<0.05。所有数据均采用SPSS10.0统计软件包处理。
2 结果
. 两组患者30d后，观察吞咽功能障碍改善情况见表2。
表2 两组患者治疗前、后吞咽功能的变化（例）
组 别 n | 吞咽功能 |
Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级 Ⅴ级 | |
实验组 治疗前 38 0 0 8 10 20 治疗后 38 14 13 6 3 2 对照组 治疗前 38 0 0 6 13 19 治疗后 38 0 9 8 9 12 | |
观察两组患者吞咽功能障碍改善情况，实验组未发生误吸，4例并发轻度肺部感染，治疗后痊愈；对照组发生6次误吸，12例并发不同程度的肺部感染，治疗好转10例，死亡2例。
表3 治疗后两组患者疗效比较（例）
组 别 n 显效 有效 无效 有效率（%） |
实验组 38 25 12 1 97.4＊ 对照组 38 7 19 12 68.4 |
注：＊与对照组比较P﹤0.01
3 讨论
吞咽功能障碍，会引起吸入性肺炎，导致营养不良，严重影响患者的生存质量。本组所采取的康复训练是针对吞咽功能障碍患者因口腔后推进困难、吞咽前吸入等，有的放矢地进行扣击、按摩、牵张、抗阻等治疗，并对唇、颊、舌等与运动相关的肌群行冰刺激疗法；同时针对咽相障碍所导致的吞咽期吸入、吞咽后吸入、无症状性误咽等，予冰刺激舌根、咽后壁、声带、会厌等部位，以促通鼻咽喉部肌群及时关闭。上述治疗可为兴奋对外感受器，通过尚残存的舌咽、迷走、舌下、三叉神经等反射，作用于脑，使其重塑吞咽功能中枢。而中枢神经系统的可塑性，即神经网络重组及侧枝芽生是吞咽功能通过训练得以恢复的基础[3]。声门闭合训练使吞咽时声带闭锁，阻挡食物进入气道；喉上提训练可消除食管入口处的紧张，扩大咽部的窨；屏气吞咽训练能使吞咽时咽喉肌及时收缩，防止误咽。训练进食过程中，首选偏凉的半流食，既避免了液体食物迅速进入喉部误吸入的危险，又可防止固体食物误入喉前庭而导致呼吸道梗阻，同时还强化了吞咽反射。控制患者每口的进食量，既可防止进食过多误咽或从口中漏出，同时又避免了因进食过少而致使刺激强度不够，导致吞咽反射难以诱发。交互吞咽用极少量水起到冲洗口腔的作用[9]。
无论是真性球麻痹还是假性球麻痹所引起的吞咽功能障碍，均会导致患者生存质量的下降，反复的吸入性肺炎甚至会危急生命。吞咽障碍患者进行系统的康复治疗十分重要。本组76例患者，采用单纯药物治疗的对照组，有效率仅为68.4%，而在药物治疗的基础上结合吞咽功能康复训练的实验组患者，疗效竟达97.4%，与对照组比较，差异有非常显著性意义（P＜0.01）。实验组10例鼻饲患者中有9例于疗程结束后拨掉胃管，1例无效患者（年龄82岁），可能是因为病程过长（脑卒中后已持续鼻饲2个月），舌及咽喉肌群萎缩，康复训练难以恢复其运动的精确性，及高龄患者脑动脉硬化程度重，康复训练对周围神经刺激相对不敏感，中枢神经系统重塑困难。因此，我们提倡早期进行康复训练，患者一旦意识清楚，全身状况稳定，无严重的肺部感染，即进行吞咽障碍的康复训练。总之，康复训练降低了患者误咽、误吸的危险性，明显改善了患者的吞咽功能。可见，此套康复训练方法使患者每组肌群在吞咽过程均得以充分训练，最终达到进食无呛咳、无误咽、且口腔相、咽相、食管相协调运动；即使不能完全恢复的部分，也可通过摄食训练及功能补偿训练等得以弥补和纠正，从而提高患者的生存质量。
4 结论
早期、科学及合理的康复训练，不但可加强患者吞咽功能恢复，同时也大大减少了并发症，有效防止误吸，使患者恢复经口吞咽进食，及时得到足够营养，增强对生活的信心，促进疾病全面恢复，从而提高患者的生活质量。
参考文献
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