浅谈鼻窦内窥镜手术局部麻醉方法
摘要 随着鼻内镜手术的逐步推广，手术方法也在不断更新和完善，麻醉是手术是否成功的先决条件，我科从2004-2008年的临床工作中总结了一些局部麻醉的方法和技巧，对于不同的鼻部手术采用不同的麻醉方法对手术的成功及术后恢复有很大的帮助。
关键词 局部麻醉 神经阻滞 鼻中隔偏曲 鼻窦炎 鼻内镜手术
1.资料与方法
1.1 临床资料
局部麻醉的200例各类鼻内镜手术病人,男性110例,女性90例。年龄16～68岁,平均年龄36岁。病变范围及程度为1997年海口标准的各种类型和分期的全部鼻窦炎鼻息肉及鼻中隔偏曲病患者。
1.2 麻醉方法
按鼻腔局部麻醉手术进行术前准备，并于术前30分肌注阿托品0.3mg，鲁米那0.1g，术前10分钟巴曲酶针1ku iv缓推，鼻腔用2%丁卡因，0.5%麻黄素喷雾3次。
1.2.1 单纯鼻中隔偏曲手术用1%丁卡因10ml+0.1%肾上腺1ml的棉片表面麻醉5分钟，麻醉时先填偏曲一侧，对于s型偏曲先填上方偏曲一侧，上至鼻顶，后至嗅裂后方，下至鼻底，对于鼻中隔嵴突或者矩状棘的只填其上方或下方（有时不慎就造成偏曲侧粘膜裂伤增加手术困难）。取出棉片，用2ml小针头予1%利多卡因针2ml+0.1%肾上腺素2滴行偏曲侧皮肤与粘膜交界出局部麻醉2ml（因为手术切口我们选择偏曲侧进行），对于嵴突，棘突和凹陷处一般于其前0.3cm处行粘膜肿胀麻醉1ml（术中分离粘软骨膜，粘骨膜时不易造成穿孔），麻醉完成。
1.2.2 鼻窦炎及鼻息肉患者先用上述肾上腺丁卡因棉片初填鼻腔一次，范围中鼻甲，下鼻甲，鼻腔。再行筛前，后神经阻滞麻醉：患者仰卧位，向前或向外侧注视、闭眼。用75%酒精消毒内眦上、内及下方皮肤2遍。2 ml注射器抽吸2%利多卡因液，可加入微量的肾上腺素,在内眦的内侧和上方0.5 cm处，垂直皮肤进针，抵眶内壁骨质，沿骨面水平向后进针约20 mm，抽吸无回血后注射1~1.5 ml麻醉阻滞筛前神经［2］,再深入约10 mm，注射1 ml麻醉阻滞筛后神经，退针后局部加压片刻。再次予上述肾上腺丁卡因棉片填鼻腔一次，范围中鼻道，嗅裂中.下鼻甲和鼻腔，重点是中鼻道。手术时取出棉片予1%利多卡因针2ml+0.1%肾上腺素2滴行鼻丘，钩突，筛泡，后鼻孔上缘1.5厘米处（不开放蝶窦时除外）浸润麻醉，麻醉完成。
1.2.3 对于鼻骨骨折患者我们术前准备有所不同：术前6小时禁食水，术前30分钟予杜冷丁针75mg+非那根针25mg肌注。手术时先予筛前神经阻滞麻醉，再予1%丁卡因10ml+0.1%肾上腺1ml的棉片表面麻醉5分钟,范围主要是鼻顶和中隔上半部分。麻醉完成。
2.结果
麻醉镇痛效果:耐受28例，耐受好172例，镇痛有效率达100.0%。神经阻滞麻醉过程发生副反应8例，副反应表现：眼睑及结膜水肿2例，水肿在1 h-2h内自行消退；上睑下垂2例，约20 min上睑恢复正常；复视1例，约10 min双影消失；头晕1例，5 min缓解;眼睑皮下、眶内出血2例，经局部冷敷和热敷分别于7 d和12 d瘀斑消失,未留后遗症。表面麻醉过程未见明显副反应。
3.讨论
鼻内镜手术的麻醉方式可采用局部麻醉和全身麻醉，全身麻醉由于患者无疼痛感觉，可以顺利完成手术而受到医生青睐，但是全身麻醉费用昂贵，且现在对于大多乡镇及县城部分医院来说，医院条件的限制无法全部依赖全身麻醉，所以局部麻醉仍然是目前鼻内镜手术麻醉可选择方式之一。我科通过大量实践证明，表面麻醉配合神经阻滞麻醉是安全，有效的。鼻腔表面和浸润麻醉能较好收缩鼻部血管，减少术中渗、出血，但不能较好阻滞疼痛传导，尤其是鼻息肉、鼻窦炎等阻挡、阻碍麻醉药物的抵达和吸收，患者疼痛、不配合，使手术难以顺利完成。神经阻滞麻醉弥补了表麻的缺点。因为筛前神经及筛后神经是鼻部主要感觉神经，其神经末梢分布于鼻腔上部和鼻窦，司理这些区域的感觉，筛前、后神经距表面不深，与周围重要结构存在间隙，沿眼眶内骨壁进针易操作且安全。功能性内窥镜鼻窦手术的重点是筛窦手术，而这些区域的感觉神经分布主要是筛前、后神经，阻滞麻醉筛前神经及筛后神经后，则患者能非常好耐受全组鼻窦开放。表面麻醉配合神经阻滞麻醉费用仅几十元，而且便于术中观察，安全，是功能性鼻内窥镜手术较好的麻醉选择。
