中医问诊单

  中 医 问 诊 单

问诊时间：

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婚否：婚

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注意：中医讲究“辨证论治”，以下项目一定要填详细，越详细辨证越准确，才能找到病因以治本。

主诉：现有最主要不适及症状（尽量详细）：

一、胃口如何？食欲好还是差？还是饥不欲食？

二、睡眠如何？是否失眠？睡觉会烦躁吗？是否多梦？

三、精神状态如何？是否容易劳累、犯困？有无心烦、易怒、喜叹息等？

四、寒热情况？平素怕冷还是怕热或者忽冷忽热？气候变化症状是否加重，那些症状加重？

五、平时是否容易出汗？还是无汗出？夜间是否盗汗？活动吃饭容易汗出？出汗主要部位？

六、小便如何？一日几次？每次尿量多吗？颜色？是否有尿滴沥、尿不尽感？是否刺痛？夜起几次？

七、大便如何？有无便秘？几日一次？拉肚子？大便成不成形？一日几次？

八、是否口渴、想喝水？喜欢喝温热水还是冷水？

九、眼、耳、鼻、喉、口，是否有异常？如咽干口燥、口苦、目眩、目赤、耳鸣等等。

十、头部有无异常？如胀、痛、晕等。

十一、胸部、胃脘部、腹部、小腹部有无异常？如：悸动、喘累、烦闷、疼痛、胀满等。

十二、颈椎、背部、腰部有无疼痛、胀满、冷感？

十三、四肢是否异常？如：四肢冰冷手足不温、伸屈不利、浮肿、拘挛、麻木、手脚心烦热、沉重疼痛、关节肿痛等等。 

十四、舌质如何？如：淡、淡红、红。舌苔厚腻？白？黄？舌体胖？瘦？边有齿痕？

十五、脉是轻取得还是重按得？脉有没有力？一分钟多少次？

十五、既往病史及治疗经过，既往病史诊断及症状，恢复情况，用药情况（包括西药治疗经过及中医治疗用药情况）

十六、除了上面的，身体还有其他异常之处吗？