动态心电图解析技巧

动态心电图解析技巧

动态心电图是日常活动中，长时间记录心电图及心律失常，为确定心律失常与临床症状之间的关系，提供依据的一种特殊技术手段。与心律失常有关的主要症状：心悸、心慌、晕厥&先兆性晕厥。上述症状多偶发，确定上述症状与心律失常的关系时，静态心电图难以捕捉，动态心电图起着举足轻重的作用。症状频繁出现时，易获得有价值资料；如果症状呈偶发性，必须延长记录时间
一、明确症状相关性心律失常的诊断
(一)晕厥病人的评价：

晕厥病人中，心脏性晕厥占9～34％。心律失常是导致心源性晕厥的常见原因。晕厥是一个严重的医疗事件，如果动态心电图监测过程中发生晕厥，可以确定是否由心律失常引起。资料显示：由于晕厥发生频率低，24～48h动态心电图监测只能诊断2～10％病人的晕厥病因。可植入式动态心电图监测仪、可植入式Holter(ILR)，某种程度上解决了监测时间问题

(二)心悸：
    部分症状(心悸、心慌、胸部颤动等)或由心律失常引起，特别是早搏、短阵性心动过速，但相关性差。临床现象：持续性的心律失常病人，或因无伴随症状而被忽视；病人出现典型症状时，提示或有心律失常，但静态心电图记录结果显示为规律的窦性节律。动态心电图监测对判断症状与心律失常之间的关系，具有重要意义
    24h动态心电图监测发现：与症状相关的心律失常约10～64%，如果病人有症状但未记录到心律失常，动态心电图有助于除外心律失常因素所致。除快速型心律失常外，短暂的心脏传导阻滞或心动过缓亦引起心悸等症状，通过动态心电图检查来明确诊断。部分患者，传导阻滞表现呈“易变性”，即24小时内，由程度轻转变为程度重、甚至完全性房室阻滞

(三)病态窦房结综合征的诊断：
    临床上对典型病窦诊断并不困难，但对于早期、不典型病窦，动态心电图是常用的重要诊断方法：

    ①病窦患者，心律失常发作呈间歇性，常规心电图检查或正常

    ②动态心电图：了解最快心率、最慢心率、长间歇的性质(窦性静止、窦房阻滞)

    ③评价症状与心动过缓的关系

下列变化应考虑病窦诊断：
    ☆ 窦性心动过缓<40bpm、持续lmin

☆ 二度Ⅱ型窦房阻滞

☆ 窦性停搏>3.0s，窦性心动过缓伴阵发性心房颤动、心房扑动、室上性心动过速；发作停止时，窦性搏动恢复时间>2.0s

有学者认为病窦患者常有下列动态心电图改变：
    ☆ 24h全部心搏数<80.000次
    ☆ 最高窦性心率<90bpm
    ☆ 最低窦性心率<35bpm
    ☆ 平均窦性心率40-50bpm
    ☆ 出现频发的窦性停搏或窦房传导阻滞；伴有“房室传导阻滞或交界区逸搏、与前一窦性P波间距>2s”者，提示双结病变
    ☆ 快慢综合征
    必须注意：并非每一个病窦患者均出现上述所有的心电图改变，必要时连续多次动态心电图检查，以获得明确诊断

二 、心律失常的定性与定量分析

     多数病人心律失常的发作无规律可循，表现为一过性、间歇性或无症状性，常规心电图难以捕捉。动态心电图监测时间长，提高各型心律失常，特别是入睡后发生的各种心律失常的检出率
    动态心电图对心律失常作出准确的定性、定量分析；确定心律失常的有无、心律失常的种类和数量；确定心律失常的起始时间、与日常生活和自觉症状之间的关系；了解不同心脏病心律失常的发作特点

三、 心律失常的鉴别诊断
    各型室上速的起止时间特点不一，动态心电图记录时间长，可以了解心律失常发作前后的全貌，有助于鉴别诊断。

    动态心电图对鉴别不同机制引起的心动过速有着高价值，特别是折返机制&非折返机制的心动过速：

前者表现为心动过速发作呈突发突止，发作时心率较整齐；后者表现为发作时心率不整齐，或有温醒与冷却现象，即发作时心率呈逐渐增快的趋势（温醒现象），终止前呈逐渐减慢的趋势（冷却现象）

其他如：窦房结折返性心动过速与窦性心动过速的鉴别、阵发性室上速与心房自律性心动过速的鉴别

四、 心律失常的危险分层
    目前，根据快速心律失常的类型明确严重性与危险程度，如快速心房颤动、持续性室速、多形性室速、心室颤动等常导致血流动力学异常，属于复杂性心律失常&恶性心律失常。室性早搏（包括非持续性室速）与心律失常事件间的伴随关系，是临床医生关切的问题
    导管电生理检查(诱发持续性室速)、体表信号平均心电图异常(心室晚电位阳性)、同位素测定左室功能不全(射血分数<0.40)等均是筛选心律失常事件高危患者有价值的方法，但动态心电图对于评价室性早搏的危险性或进行危险分层，具有很大的实际意义。大量的动态心电图监测结果表明：动态心电图通过对有无心律失常及室性心律失常的定性与定量分析，有助于对病人进行精确地分组
    室性早搏分级法—Lown分级法：主要依据室性早搏的频度及形态进行判断

“心肌梗死后”病人中，频发及复杂的室性早搏，是发生心脏性猝死的独立预测因素；Lown分级中，高级别的室性早搏，临床上具有的较高预测价值

五、评价抗心律失常药物：评价“抗心律失常药物疗效与不良反应”的方法，包括临床观察、体表心电图、床边心电监护、心室晚电位和心内电生理检查，最重要的是动态心电图

(一) 抗心律失常药物疗效的评价
    室性早搏的数量，在不同的时间内 “自然变异率” 非常高。每周或间隔更长的时间用动态心电图重复检测发现：自发的室早，自然变异性高。早搏数量上的波动，易导致判断困难、导致假阳性结果。早搏数量减少时，“是药物效应、还是自然变异”难以区别

    动态心电图监测用于评价某种抗心律失常药物的药效，评价药效的最好方法：选择一组具有同样心律失常的病人，分别测定空白对照期间与服用安慰剂期间，心律失常的自发变异性。如果变异性小，两个时期有很好的相关性，则进行药物试验；或者同一组病人同时应用两种药物进行比较。
    药物疗效评价：动态心电图广泛用于抗心律失常药物的评价，特别对室性心律失常的治疗。药物治疗有效是指药物能够明显抑制室性心动过速的发作或明显减少室性早搏。心电监测试验（ESVEM）中，Holter检测与心内电生理检查法的比较，是选择更有效的抗心律失常药物治疗室性心动过速的方法
采用ESVEN标准评价：
    ☆ 室性早搏减少≥70％
    ☆ 室成对室早减少≥80％
    ☆ 室短阵室速减少≥90％，≥15次早搏的室速及运动时≥5次早搏的室速完全消失

(二) 抗心律失常药物致心律失常作用的评价
    抗心律失常药物既治疗心律失常，同时又或引起新的心律失常，称“抗心律失常药物的致心律失常作用”，最常用的无创性评估方法是动态心电图监测

Velebi等根据动态心电图监测提出抗心律失常药物致心律失常作用的诊断标准：
    1、用药后平均每小时室性早搏频率较用药前基础值增加4倍
    2、用药后平均每小时成对室性早搏或非持续性室性心动过速的发作次数较用药前基础值增加10倍
    3、用药后首次出现持续≥60s的持续性室性心动过速或室颤
    4、室性心律失常的加剧，必须出现于给药后1小时
    5、心律失常的加重至少持续60分钟
    6、心律失常的严重程度，必须超过“用药前48h动态心电图监测”及“极量或次极量运动负荷试验”时所发生者

有学者提出简单实用的诊断标准(假阳性率1％)：

①用药前室性早搏次数>100次/h，用药后增加3倍以上

②用药前室性早搏次数<100次/h，用药后增加3倍以上