梅毒

概述：梅毒(syphilis)是由苍白密螺旋体(Treponema pallidum)引起的一种慢性性传播疾病(sexually transmitted disease，STD)，主要通过性接触传染，也可通过胎盘传给下一代而发生先天性梅毒。早期侵犯皮肤黏膜，晚期以侵犯心血管和神经系统为主，并可侵犯全身的组织和器官而产生多种多样的症状和体征。亦可传染后多年无症状。
梅毒为一古老而又广泛流行的性病。大约在16世纪初传入我国南方沿海地区。建国前我国梅毒流行很严重。新中国成立以后，人民政府采取了一系列防治性病的措施如取缔娼妓，组织防治队伍到边远地区治疗患者，到上世纪50年代末，在全国范围内基本控制了梅毒。可是20世纪80年代以后，随着对外交流以及旅游事业的迅速发展，性生活观念的改变，性传播疾病不断增多蔓延，梅毒的发病率也逐渐增加。
流行病学：
1.传染源 患者是梅毒的惟一传染源，梅毒螺旋体在硬下疳及扁平湿疣表面较多。早期梅毒的淋巴结抽取液、神经梅毒的脊液、胎传梅毒的内脏都可以找到。甚至在梅毒患者的血、尿、乳汁、唾液及精液中亦可找到。
2.传播途径
(1)性接触：这是主要的传染途径。未经治疗的患者在感染后的1年内最具有传染性，随着病期的延长，传染性逐渐减弱，患病4年后一般不会通过性交途径传染给他人。性接触包括性交、口交、肛交等方式均可传播。95%以上的患者是通过性接触传播。
(2)胎传：未经充分治疗的梅毒孕妇、包括潜伏梅毒可通过胎盘传染给胎儿。患早期梅毒的母亲发生流产、死产、胎儿先天性梅毒或新生儿死亡率高，晚期梅毒的母亲则较低。
(3)其他：少数患者可通过性接触以外的途径受传染。直接接触如接吻、哺乳，间接接触有传染性病人的日常用品，如衣服、毛巾、剃刀、餐具及烟嘴等。医务人员在接触患者或含有梅毒螺旋体的标本时不小心也可受感染。此外如输血(早期梅毒患者可作为供血者)偶尔也可发生传染。通过输血而受感染的患者不发生一期梅毒损害，而直接发生二期梅毒。
3.人群易感性 人类对梅毒螺旋体普遍易感，但梅毒侵害的主要对象是有性乱行为的人，性放纵是促成梅毒感染的最危险因素。因此，凡卖淫、嫖娼、同性恋、双性恋以及吸毒者均属梅毒的高危人群。吸毒者往往为了药品而卖淫导致被感染。
4.流行特征 梅毒为世界性分布的传染病，其流行特征受到社会环境、道德观念、年龄、性别、职业、文化程度、经济状况等因素的影响。近100年来，除了
战争期间，全球早期梅毒的年均发病率在逐年下降，第二次世界大战后由于和平环境和青霉素的应用，世界各国的早期梅毒已迅速减少。可是近10余年来，全世界很多国家的梅毒发病率都在上升。我国不仅梅毒又重新出现，而且发病率迅速上升。1990年，美国报告梅毒病人134375例，其中早期梅毒50223例。此后，本病发病率显著下降，1997年报告早期梅毒患者8551例，比1990年降低了83%。
从1994年起，中国大陆一些沿海城市报告的梅毒病例急剧增加。到1997年末，中国大陆报告的梅毒年发病率为2.78/10万，占STD的7.30%。报告的大多数仍为早期梅毒。
病因：梅毒的病原体为螺旋体科密螺旋体属的苍白密螺旋体(Treponema pallidum)苍白亚种(subspecies)，亦称梅毒螺旋体。是一种小而纤细的螺旋状微生物，长5～15μm，直径约0.2μm，螺旋数目8～14个，螺旋间距约1μm；透明不易染色(图1)。菌体的螺旋能伸缩和弯曲产生运动。运动时，身体不断弯曲，摆动时前进如蛇行或沿长轴伸缩其螺旋环的距离而前进如弹簧状。其运动方式活泼而有规律，不同于其他螺旋体的急速而杂乱的运动。梅毒螺旋体迄今尚不能人工培养。但在适宜的富含营养的悬液内35℃时能保持活力7天，37℃时能存活48h。二氧化碳有助于梅毒螺旋体的存活。贮藏于4℃
的全血或血浆内的梅毒螺旋体至少可以保持活力24h。梅毒螺旋体繁殖方式通常为横断裂殖，增代时间为30～33h。体外不易生存。干燥或42℃的温度都能很快杀死梅毒螺旋体。梅毒螺旋体对一般的消毒剂和肥皂等都甚为敏感。梅毒螺旋体除了感染人外，还能感染家兔，引起皮肤、睾丸、眼等部位的实验性感染，并可产生硬下疳。但是实验家兔并不出现进行性病变，而是在整个生活期间，梅毒螺旋体都持续存在于淋巴结、脾和骨内。所以除了-70℃液氮外，兔是最常见的保存梅毒螺旋体的实验动物。
发病机制：
1.获得梅毒的发病机制 苍白螺旋体经皮肤或黏膜的轻微损伤处进入人体后，一方面在皮肤和黏膜下增殖，另一方面沿淋巴管到达附近的淋巴结。感染初期，人体的免疫系统尚未发生反应，故出现第一潜伏期；以后因螺旋体在局部增殖而发生一期梅毒；由于局部免疫反应，一期梅毒可自愈。感染早期，人体缺乏非特异性免疫反应，吞噬细胞不能充分地将螺旋体吞噬，补体和溶菌酶等体液因子也不能将其杀灭，因此淋巴结中的螺旋体经淋巴管进入血循环，形成螺旋体血症，向全身播散，侵犯全身各个组织器官，引起二期梅毒。梅毒的感染性免疫力既不充分，也不可靠，细胞免疫和体液免疫均存在缺陷，所以梅毒呈渐进性病程，全身性病变进一步发展，皮肤、黏膜、骨关节、心血管、脑脊髓及内脏等病损加重而出现三期梅毒，严重地影响患者的健康和缩短寿命，部分可导致死亡。
2.胎传梅毒的发病机制 一般认为，胎盘感染多发生于妊娠4个月以后。妊娠4个月前，由于胎盘中细胞滋养层郎汉斯巨细胞的保护作用，螺旋体不能通过。妊娠4个月时，郎汉斯巨细胞萎缩以至消失，苍白螺旋体便可通过胎盘进人胎儿体内。最近的研究表明，妊娠7周时螺旋体即可进入胎儿体内，但因胎儿免疫系统尚未发育成熟，对感染不发生反应。母体血内的苍白螺旋体通过胎盘屏障直接进入胎儿血循环内，向全身播散，可使其发生胎传梅毒。病理组织见同心圆性血管内皮细胞和成纤维细胞增生性增厚的闭塞性动脉内膜炎，高度提示为梅毒，这种反应可见于梅毒的各个阶段。硬下疳损害的边缘表皮棘层肥厚，逐渐向中心变薄，有水肿和炎症细胞浸润。多形核白细胞和巨噬细胞内可有被吞噬的螺旋体。二期梅毒损害表皮有角化过度，尤见扁平湿疣。血管内皮细胞肿胀、增生。周围有以浆细胞为主的浸润。三期梅毒的树胶肿为非肉芽肿性损害。真皮和皮下组织有上皮样细胞、浆细胞和淋巴细胞弥漫性浸润，常有巨细胞。可见干酪样坏死和小血管动脉内膜炎。但结节型仅局限于真皮，没有或极少有干酪样坏死。
临床表现：
1.一期梅毒(primary syphilis)
(1)第一潜伏期：指从苍白螺旋体感染到出现硬下疳的时间，一般为2～4周。潜伏期长短与感染螺旋体的数量、致病力和机体的抵抗力有密切关系。
(2)硬下疳(chancre)：也称梅毒初疮，因其性质较硬之故，中医称疳疮，为一期梅毒的典型损害。①典型硬下疳：初起为粟粒大红色硬韧的丘疹或斑丘疹，3～5天后变成黄豆大皮下硬结。10～20天以后表面糜烂，逐渐形成浅在性溃疡。溃疡大多单发，呈圆形或椭圆形，边缘整齐，呈堤状轻微隆起，周围有暗红色浸润带，表面清洁，基底平坦，覆一层浆液或薄纤维膜。下疳质地硬韧，呈软骨样硬度。稍加挤压，可有浆液性渗出液溢出。若无继发细菌感染，则无疼痛与瘙痒等自觉症状(图2、3)。硬下疳如不治疗，可在3～6周后自行愈合，愈后遗留浅在性萎缩瘢痕。
②非典型硬下疳：如患者经过不正规的驱梅治疗，则可出现非典型硬下疳。如梅毒螺旋体由原有的糜烂、裂伤，已破裂的疱疹处，或在原有的包皮龟头炎的损害上感染，则硬下疳即呈现与此等损害相同的形状，易于误诊。如同时感染Ducrey嗜血杆菌或沙眼衣原体，即与软下疳或LGV损害合并发生，称混合下疳。
③硬下疳发生部位：90%～95%的下疳见于男性冠状沟、龟头、包皮和阴茎体，女性大、小阴唇、阴道口、阴蒂和宫颈部，称生殖器下疳；5%～10%见于唇、舌、口腔、咽、乳房及示指等处，称生殖器外下疳。常为单发，孤立存在，偶见2～3个，也有10个以上下疳。男性硬下疳常合并包皮水肿，女性硬下疳尤其多见于子宫颈。发生于尿道口、尿道内和宫颈者常易漏诊。近年来，肛门及直肠下疳不少见，发生于肛门者常伴瘙痒、剧痛，排便困难，易出血，发生于直肠者易误为直肠癌。
(3)附近淋巴结肿大：感染发生后4～6周，或硬下疳出现1周后，硬下疳附近的淋巴结开始肿大，称梅毒性横痃(bubo syphilitics)，或无痛性横痃(bubo indolenta)。其发生缓慢，以两侧腹股沟淋巴结肿大多见。呈圆形或纺锤形，蚕豆至鸽卵大，质硬韧，光滑，可移动，不破溃，表面皮肤正常，不与周围组织黏连，无疼痛和压痛。自行消退常需6～7周或更长时间。在男性患者可在阴茎背部发生淋巴管炎，呈较硬的条索状。女性阴道和宫颈下疳可因淋巴液流入腹部，导致淋巴淤滞，引起大、小阴唇出现硬性水肿。
2.二期梅毒(secondary syphilis) 梅毒螺旋体经淋巴结进入血液向全身播散，除发生各种皮肤及黏膜损害外，在体内各系统器官也发生轻微损害。本期损害中螺旋体数目多，传染性强，但组织破坏较小。
(1)第二潜伏期：指从硬下疳消退到二期梅毒疹出现的时间。二期梅毒一般发生在感染后9～12周，即硬下疳消退后3～4周。多数病人经过这2～3周的潜伏期。少数病人无第二潜伏期，在硬下疳消退后接着发生二期梅毒。
(2)全身症状：有发热、全身无力、肌痛、关节痛、头痛、头晕、食欲不振、咽喉痛和骨痛等。约持续3～5天，皮疹出现后即可消退。全身症状的轻重常与病变的活动状态有密切关系，其发生多于二期梅毒皮肤、黏膜损害出现前或病变明显活跃、复发与进展阶段。
(3)皮肤及其附属器病变：二期皮肤病变也称二期梅毒疹。二期梅毒疹可分为斑疹、丘疹、斑丘疹、丘疹鳞屑疹及脓疱疹。可为片状鳞屑性斑块或银屑病样皮损；也可呈环状、多环状或不规则环状斑块。皮疹常为紫红色，较硬韧，无瘙痒和疼痛，可自行消失。多对称分布，交替发生或反复发生。
①斑疹：常见。斑疹常见有玫瑰疹和白斑。
玫瑰疹：呈多数圆形或椭圆形，淡红色，直径约0.1～0.5cm大小，先在胸、腹部出现，后延及四肢，对称发生，以后累及全身，自觉症状不著，易被忽略。
梅毒性白斑：多见于妇女，一般发于感染后4～5个月或1年，好发于颈项两侧，也可见于胸、背、乳房、四肢、腋窝、外阴、肛周部，呈圆形或椭圆形的色素减退斑，自觉症状缺乏，有时可互相融合，形成网状，形如大理石纹。白斑持久存在，可延至晚期，常与梅毒性脱发伴发。
②丘疹：常见。约占二期梅毒疹的50%。发生时间一般较斑疹稍迟。丘疹可呈豆状、镜状、苔藓样、伞房花样或环状(图4)，也可为湿丘疹、微丘疹、斑丘疹、鳞屑性丘疹或坏死性丘疹。甚至扁平湿疣。依其形状及临床经过可分为大型丘疹与小型丘疹，前者表现为湿丘疹、扁平湿疣，后者为梅毒性苔藓。
湿丘疹：为扁豆至指盖大小中央微凸起的扁平浸润，呈特异的咸肉红或暗红色，境界明显，表面湿润，有时可聚集成环状，好发于皮肤接触面或多汗部位，如股内侧、外阴、乳房下、腋窝或臀沟部(图5、6)。
扁平湿疣(flat condyloma)：为灰白色略隆起的增殖性扁平浸润，表面浸渍、湿润，周围有暗红色浸润，自觉灼痒，行走时感疼痛。损害表面有大量梅毒螺旋体，消退后可反复再发(图7)。
小型丘疹：也称梅毒性苔藓，较少见。发生较晚，为多数簇集暗红色小丘疹团，散发全身，分布不规则，皮损部可查见梅毒螺旋体(图8)。
掌跖丘疹鳞屑疹：发生于掌跖部者呈肉红色脱屑斑块，即丘疹鳞屑疹，约经数日或2～3周，不经治疗即可消退，消退后遗留暂时性色素减退斑。
③脓疱疹：脓疱可呈脓丘疹、脓疱疮样或深脓疱性，常呈蛎壳状脓疱疹，现已罕见(图9)。
④脱发：多于感染6个月后发生，发生前常伴头痛。多发生于头部，也可见眉毛、睫毛、阴毛、腋毛脱落。可分为弥漫性及局限性脱发两种。开始头皮呈糠状落屑，继则脱发，脱发部头皮正常。弥漫性脱发呈虫蛀状，境界不清，无自觉症状，局限性脱发呈圆形(图10)。有时弥漫性与限局性可并存。
⑤指甲病变：常见者为梅毒性甲床炎及甲沟炎，好发于指甲，可侵犯一个或数个指甲，甲沟炎可形成溃疡，周围有暗红色浸润。
(4)黏膜病变：二期皮肤梅毒常同时出现黏膜损害，常见者为黏膜斑(mucous patch)，多见于口腔内颊黏膜、齿龈、悬壅垂、软腭等处，也可见于喉、鼻、生殖器及肛门黏膜，为扁豆或稍大的轻微扁平隆起的斑片，呈圆形或椭圆形，深红或灰白色，表面常糜烂，周围有暗红色浸润，可增大并相互融合呈花环形或不整形，以后由于浸渍，呈灰白、乳白色，称梅毒性黏膜白斑。继续发展可形成溃疡，溃疡基底覆有暗黑色薄膜，不易剥离，剥离后露出不平的基底，易出
血，自觉疼痛。发生于口腔者可影响进食，发生于肛周者排便时感疼痛。
(5)全身淋巴结肿大：一期梅毒时附近淋巴结肿大可不消退，持续至二期，且逐渐演变成为全身淋巴结肿大。淋巴结多呈蚕豆至鸽卵大，质较硬，光滑，可移动，表面皮肤正常，无疼痛和压痛，不化脓，不破溃。常为两侧对称发生。
(6)骨关节病变：骨病变包括骨膜炎、骨炎和骨髓炎等，关节病变有关节炎、滑液囊炎和腱鞘炎等。以骨膜炎最多见，约占65%，关节炎次之，约占30%，骨炎占4%。骨损害常见者为骨膜炎及骨炎，表现为患部疼痛，夜晚及休息时疼痛较重，白天或运动时减轻。多见于长骨，尤以胫骨为多，X线检查可见骨膜增厚高起，骨干外面有不规则新生骨，骨髓腔无改变。关节损害以四肢大关节如肩、膝、腕及踝关节多见，对称发生，关节肿胀、疼痛，关节腔可有积液。
(7)眼病变：主要为虹膜炎、虹膜睫状体炎、脉络膜炎、视网膜炎和视神经炎等。
(8)神经病变：主要有无症状性神经病变、脑脊膜炎和脑血管病变等。前者即神经系统不出现临床症状，但脑脊液异常，也可见有脑膜炎、脑血管梅毒、脑膜血管梅毒。
(9)其他：有肝炎、肝肿大、蛋白尿、肾炎和脾肿大等。内脏损害的临床症状多不显著，难与其他非梅毒性疾患鉴别。
3.早期潜伏梅毒 指在早期梅毒阶段，无临床症状和体征，但血清反应仍阳性者。
(1)发生原因：机体抵抗力增强，药物选择不当，药物剂量不足或疗程不够，用药途径或方法不当，高热或应用皮质类固醇激素等。
(2)临床特点：除血清反应阳性外，无任何临床症状和体征。潜伏时间一般为2个月至1～2年。
(3)复发：患肺结核、肝炎、糖尿病、贫血等疾病，常因治疗用药剂量不足，或未治疗可导致早期潜伏梅毒复发。复发可有血清复发与临床复发。梅毒皮肤、黏膜病变消失后重现为临床复发。梅毒血清反应由阴转阳，或由弱阳性转为强阳性即是血清复发。血清复发多早于临床复发，临床复发常伴血清复发。复发次数及间隔时间不一，一般多相距1～2年，也有早于此时间者，复发可多次，随着复发频度增加，复发的间隔时间愈长。二期复发梅毒的皮疹数目较原发者形状大，数目少，多在肢端，如外阴、肛周、腋窝及掌跖等部。梅毒性苔藓愈后可复发，复发型常呈环状簇集性丘疹，多见于阴囊及项部，皮损部可查见梅毒螺旋体。
4.晚期梅毒(tertiary syphilis) 多因早期梅毒未经治疗，或治疗不彻底，病人免疫力降低所致。本期特点是病程长，可持续多年；梅毒血清反应不稳定；除皮肤、黏膜外，易累及内脏，尤其是心血管、骨骼及神经系统；皮肤损害中螺旋体少，传染力弱，但组织破坏力强，可造成组织器官严重损害，重要脏器受累时可危及生命。
(1)第三潜伏期：指从二期梅毒消退到三期梅毒出现的时间。多数病人经过这0.5～1年的潜伏期。
(2)皮肤病变：有结节、皮肤树胶肿和近关节结节。皮损常趋向于破溃，愈合后遗留萎缩性瘢痕，其边缘持续存在色素沉着带，无瘙痒和疼痛，发展缓慢，可自行愈合。损害数目少，多为单发、多发或群集，融合的病变常呈弧形外观。
①结节性梅毒疹：为早发疹，表浅，多局限于真皮中，为多个粟粒至豌豆大暗红色浸润性小结节，质硬，常呈簇集、环状或蛇形排列，表面可有少许鳞屑，缺乏自觉症状，多见于躯干、四肢伸侧及面部。一般数月后可自行吸收，遗留萎缩性瘢痕及褐色色素沉着。也可破溃形成溃疡，结蛎壳状痂皮(图11、12)，愈后形成萎缩性瘢痕。发生于掌跖部者可融合形成弥漫性较硬的浸润，境界明显。
②皮肤树胶肿(gumma)：为晚期梅毒的典型损害。为深达皮下的坚韧结节，少数，孤立，非对称性，初发如豌豆大，逐渐增大、软化，呈暗红或紫红色，易坏死破溃，流出少许胶样黏液(图13～16)，形成特异的圆形或马蹄形溃疡，周围有暗红色浸润。常一端愈合，另一端仍继续蔓延，呈蛇行状(图17)。全身各处均可发生，而以头面部及小腿多见。自觉疼痛轻微，如向下侵蚀骨膜、骨或神经，则感疼痛。发生于头顶及额部者常破坏骨质，形成骨质缺损，露出脑膜，发生于鼻部者可破坏鼻骨，形成鞍鼻；并可破坏上腭，引起声嘶及吞咽困难。树胶肿病程持久，可达数月至数年，或更长时间，愈后形成萎缩性瘢痕(图18，19)，周围绕以色素沉着带。
③近关节结节：为发生于关节附近的豌豆至胡桃大结节，呈圆形或椭圆形，常3～5个聚集，表面皮肤颜色正常或略呈暗红色，但无炎症，不破溃，不疼痛，可逐渐缩小吸收。有的结节可发生纤维化，难以吸收消失。
(3)黏膜病变：主要见于口腔、舌、咽、喉及鼻腔等处。损害有黏膜结节、树胶肿和硬化性黏膜炎等。常为单发性，发生缓慢，病变广泛，肿胀明显，局部无显著疼痛。树胶肿常破坏骨质(图20)，可形成硬腭穿孔，鞍鼻。发于舌者常呈弥漫性树胶肿样浸润，易发展为慢性间质性舌炎，是一种癌前期损害，应严格观察。
(4)生殖器病变：男性生殖器病变主要为间质性炎症和树胶肿，可累及外生殖器、前列腺、附睾和睾丸等。女性生殖器病变主要是树胶肿，可累及外生殖器、阴道、子宫和卵巢等。
(5)运动系统病变：骨病变包括骨膜炎、骨炎、骨髓炎和骨树胶肿等，关节病变有关节炎和滑液囊炎等，肌肉和腱鞘病变为肌树胶肿和腱鞘炎等。
(6)眼病变：可侵犯眼睑、角膜、虹膜和睫状体、脉络膜、视网膜和视神经等组织器官，严重地影响视力。主要为睑树胶肿、树胶肿性睑板炎、间质性角膜炎、虹膜树胶肿、睫状体树胶肿及脉络膜、视网膜、视神经损害等。
(7)心血管病变：主要为单纯性主动脉炎、主动脉瓣关闭不全、冠状动脉口狭窄或阻塞、主动脉瘤和心肌树胶肿等。心血管梅毒常先从主动脉炎开始，主动脉炎多发生于感染梅毒后15～20年，可相继发生单纯性主动脉炎、主动脉瓣关闭不全、心肌梗死、主动脉瘤或猝死等，其临床表现与非梅毒性者大致相同。
(8)神经病变：主要有脑脊膜炎、脑血管病变、麻痹性痴呆、脊髓痨和脑树胶肿等。一般脑膜血管梅毒在感染后2～5年后开始出现症状，脑实质性梅毒则更晚，可在5～15年后才出现症状。如早期梅毒皮肤及黏膜症状明显，则体内免疫力发生较充分，神经梅毒发生机会较少，足程足量的驱梅治疗也可减少神经梅毒发生。神经梅毒发病缓慢，一般发生在感染后2～5年，大多在停止驱梅治疗数月后发病。主要表现为脑膜炎、脑膜血管梅毒及脑血管梅毒。以脑膜炎多见，多为
脑底部限局性脑膜炎，患者可有头痛、头昏、呕吐、视乳头水肿。也可发生脑树胶肿，可致脑神经(多为第2、7、8对)受累。脊髓症状少见，受累后身体各部可出现风湿样疼痛及括约肌功能紊乱。有时可发生脊髓膜炎，可压迫脊髓导致痉挛、瘫痪。脑血管病变可引起脑血管梗死，导致卒中或偏瘫。也可出现无症状神经梅毒，仅脑脊液检查有异常。脑实质性梅毒一般发生在感染后5～12年或更久，主要为脊髓痨及麻痹性痴呆，现已罕见。
(9)其他：消化系统中食管、胃、肠、直肠、肛门、肝、脾和胰可受累。呼吸系统中气管、支气管、肺、胸膜和纵隔也可累及。泌尿系统肾和膀胱可发生病变。
5.晚期潜伏梅毒 指在晚期梅毒阶段，无临床症状和体征，但血清反应仍阳性者。
(1)发生原因：机体抵抗力增强，治疗时机不当，药物选择不当，药物剂量不足或疗程不够，用药途径或方法不当，高热或应用皮质类固醇激素等。多数是
已确诊的梅毒患者未经治疗或未进行正规、足量驱梅治疗所致，少数有明确的接触感染史者也可成为潜伏梅毒。
(2)临床特点：除血清反应阳性外，无任何临床症状和体征。潜伏时间短者3～6个月，长者3～5年，甚至十几年。
(3)复发：患肺结核、肝炎、糖尿病、贫血等疾病，常因治疗用药剂量不足，或未治疗可导致晚期潜伏梅毒复发。梅毒皮肤、黏膜病变消失后重现为临床复
发。梅毒血清反应由阴转阳，或由弱阳性转为强阳性即是血清复发。
6.妊娠梅毒(pregnant syphilis)
(1)发生：妊娠梅毒的发生有以下两种情况。
①梅毒患者妊娠：若为早期梅毒患者妊娠，则感染胎儿的可能性很大；若为晚期梅毒患者妊娠，则感染胎儿的可能性相对较小。
②妊娠期感染梅毒：因妊娠期仅9个月，故只能发生早期梅毒，传染性强，螺旋体可通过胎盘感染胎儿。
(2)梅毒对孕妇的危害：梅毒对孕妇的危害性主要表现在以下方面。
①妊娠率明显降低：因生殖器病变，梅毒患者常引起不孕。
②影响和破坏健康：梅毒孕妇因有两种消耗因素，使其消耗大量营养，消瘦无力，抵抗力下降，易于继发其他病原体感染，影响及破坏健康。
③骨质脱钙：由于梅毒骨关节病变的发生和胎儿成长的需要，可出现骨质脱钙，产生低钙抽搐等症状。
④失血与贫血：梅毒孕妇常因胎盘血管内炎症引起胎盘早剥，发生流产、早产和死产，还因子宫壁病变而致产后出血，以上均可导致失血和贫血。
⑤感染胎儿：苍白螺旋体可经胎盘进入胎儿体内，感染胎儿，使其发生胎传梅毒。
(3)梅毒对胎儿的危害：梅毒对孕妇的危害很大，但对胎儿的危害更大。现已证明，未治疗的早期梅毒孕妇有70%～100%可传染给胎儿。在妊娠早期感染梅
毒的胎儿可发生死胎、早产或流产；在妊娠晚期感染的梅毒胎儿可成熟分娩，但多为早产儿，出生时不一定有梅毒体征，可延至出生后数日或数月出现，或在10～16岁时出现迟发性胎传梅毒。
7.早期胎传梅毒 胎传梅毒因系血行传染，故不发生硬下疳；心血管系统受侵犯者少，而感官系统如眼、耳、鼻发病者多；影响营养发育者多，特别是骨骼方面的营养障碍较多。早期胎传梅毒多为早产儿，常在生后2～6个月内发病。
(1)全身症状：常出现瘦弱无力，营养不良，皮肤松弛，形似老人，生活力低下，吮乳无力，发育畸形，部分器官功能障碍和智力不佳等，常伴轻微发热。
(2)皮肤病变：与成人二期梅毒疹基本相同，也可出现斑疹、丘疹及脓疱疹等。斑疹有紫红色斑片和玫瑰疹；丘疹可为硬丘疹、斑丘疹、鳞屑性丘疹或坏
死性丘疹，甚至扁平湿疣；有水疱、大疱性损害；脓疱可呈脓丘疹或痘疮样损害；也可有皲裂性皮损；可伴斑秃、弥漫性脱发、甲床炎及甲沟炎。皮疹常大而多，发生、进展和消退较快，且破坏性大。
①斑疹：多见于掌跖、口周和臀部，常融合而呈深红色弥漫性浸润斑。在口周围者易发生皲裂，愈后遗留放射状瘢痕。这种浸润及口周围放射状瘢痕有重要诊断意义。
②丘疹：可发生于身体各部，在颜面者常呈脂溢性，周围绕有暗红色晕，发生于掌跖者呈斑丘疹及丘疹鳞屑性损害，发生于生殖器、肛门周围及四肢屈侧皮肤者可呈环形损害(图21)，常呈湿丘疹及扁平湿疣。1岁后以扁平湿疣为多见。
③脓疱疹：较常见。一般多局限于手掌及足跖，也称梅毒性天疱疮(pemphigus syphilitica)，具有特征性。一般于分娩后或生后1周即可出现。可呈大疱、脓疱，并相互融合，周围及基底有暗红色浸润。此外，也可见有深脓疱，表面常结有蛎壳状痂皮。
(3)黏膜病变：主要见于口腔、咽、喉及鼻腔等处。损害有黏膜斑、丘疹、糜烂、溃疡和弥漫性炎症等。常见者为梅毒性鼻炎(coryza syphilitica)，生后1周即可出现。初起时鼻黏膜肿胀，有脓液、痂皮，可将鼻腔堵塞，患儿呼吸及吮乳均感困难，为胎传梅毒特征之一。鼻炎继续发展可引起鼻黏膜糜烂、破溃，鼻软骨及鼻骨被破坏，鼻背塌陷，形成鞍状鼻，向下侵蚀可破坏硬腭，引起硬腭穿孔。此外，喉头和口腔均可受累，口腔黏膜可出现黏膜白斑，形成糜烂。
(4)全身淋巴结肿大：质较硬，光滑，可移动，不与周围组织黏连，表面皮肤正常，无疼痛和压痛，不化脓，不破溃。常为两侧对称发生。
(5)骨病变：骨骼损害为早期胎传梅毒最多见的症状之一。包括骨膜炎、骨软骨炎、指骨炎和骨髓炎等。1岁后可有长管骨的骨膜肥厚及骨膜化骨，出现弥漫性骨膜炎、梭状指。
①胎传梅毒假瘫：也称巴罗假瘫(Parrot’s pseudoparalysis)。多发生于生后数周，多见于上肢，患儿病肢骨骺与骨端分离，不能自由移动，被动移动或移动体位时即感剧痛而啼哭。
②梅毒性指炎：多发生于第1指节骨，呈梭状，不痛，不化脓，不形成瘘管，据此可与结核性指骨骨髓炎相鉴别。
(6)眼病变：主要为虹膜睫状体炎、脉络膜炎、视网膜炎和视神经炎等。
(7)神经病变：主要有无症状性神经病变、脑脊膜炎和脑血栓形成等。有脑动脉血栓形成、脑软化、脑水肿、癫痫发作及脑膜损害，有时可出现偏瘫，或侵犯言语中枢，智力迟钝。
(8)内脏病变：有肝肿大、脾肿大、肾病变、肺炎和心肌炎等。睾丸及附睾可受累发炎，硬而大，常并发阴囊水肿。
(9)血象变化：有贫血和血小板减少，多数患儿白细胞增多，少数减少。
8.晚期胎传梅毒 晚期胎传梅毒最早生后2年发病，常在5～8岁开始出现症状，也可迟至20岁左右发病。临床症状极似获得性晚期梅毒，但有其好发部位，易侵犯眼、耳、齿等器官。
(1)皮肤病变：主要为皮肤树胶肿。皮损常破溃，愈合后遗留瘢痕(图22)。可造成皮肤组织缺损，引起肢体畸形。
(2)黏膜病变：主要见于口腔及鼻腔等处。损害有黏膜树胶肿和弥漫性肿胀等。可导致鼻中隔穿孔、软腭或硬腭穿孔、鞍鼻(图23)等畸形，从而毁坏面容。
(3)骨关节病变：骨病变包括骨膜炎和骨炎等，关节病变有Clutton关节和VonGies关节等，骨发育畸形包括额圆凸、顶骨额骨结节、Hutchinson齿、桑椹齿、硬腭高耸、锁骨内端肥大、舟形肩胛骨及佩刀胫等。
①佩刀胫：小腿胫骨骨膜肥厚，胫骨肿胀，向前方作弓形弯曲，形如马刀，有压痛。
②梅毒性关节炎：可出现关节水肿，称为Clutton关节(Clutton joint)。胸锁关节近胸骨端发生外生骨疣，粗大，以右侧多见(习惯用左手者见于左侧)，发生缓慢，至青春期即停止发展。另有一种无渗出性多发性关节炎，关节可被损坏，称Von Gies关节(Von Gies joint)。
③齿损害：主要为半月形门齿，称为Hutchinson齿(Hutchinson tooth)，其特点为恒齿的中上门齿中央有半月形凹陷，患齿短小，前后径增大，游离缘狭小，齿角钝圆，呈螺丝刀形或楔形，同时齿列不整，齿距稀疏，为胎传梅毒的特征。此外，第1臼齿较小，齿尖集中于咬合面中部，形如桑椹，称为桑椹齿(Moon tooth)。
(4)眼病变：主要为间质性角膜炎(interstitial keratitis)，或称实质性角膜炎(keratitis parenchymatosa)，也可发生虹膜睫状体、脉络膜和视网膜的炎症或树胶肿等。胎传梅毒患儿约半数可发生间质性角膜炎，一般发生于4～20岁，女性多见，多为双侧，若仅发生于一侧，则另一侧迟早会出常并发虹膜睫状体炎及脉膜炎，并对驱梅治疗有抗拒性，预后难定，可遗留白斑而致盲。
(5)心血管病变：心血管损害较获得梅毒少见。可发生单纯性主动脉炎、主动脉瓣关闭不全和主动脉瘤等。
(6)神经病变：有无症状性神经病变、视神经萎缩、神经性耳聋、幼年麻痹性痴呆和幼年脊髓痨等。主要为第8对脑神经受累所致的神经性耳聋，系由迷路早
期受侵犯引起迷路炎，多见于15岁以下儿童，发病突然，通常侵犯两耳，经过时轻时重，有时伴头晕及耳鸣，骨传导及气传导均减弱，但气传导仍大于骨传
导，对驱梅治疗抵抗，最后发生耳聋。以上间质性角膜炎、Hutchinson齿及神经性耳聋合称为Hutchinson三联症，是晚期胎传梅毒的重要特征。
(7)肝脾病变：主要为轻度纤维化，表现为肝肿大和脾肿大。
9.潜伏胎传梅毒
(1)早期潜伏胎传梅毒：指在早期胎传梅毒阶段，无临床症状和体征，但血清反应仍阳性者。
①发生原因：多由于未治疗或治疗不当所致。
②临床特点：除血清反应阳性外，无任何临床症状和体征。潜伏时间短者3～6个月，长者1～2年。
③复发：多因患儿抵抗力下降引起。可出现多种皮损，全身症状较重。可有多次潜伏和复发，有时达5～6次。
(2)晚期潜伏胎传梅毒：指在晚期胎传梅毒阶段，无临床症状和体征，但血清反应仍阳性者。
①发生原因：多由于治疗不当所致。
②临床特点：除血清反应阳性外，无任何临床症状和体征。潜伏时间长短不等。
③复发：多因患儿抵抗力下降引起。组织器官的破坏严重，全身症状多不明显。可有多次潜伏和复发，持续数年至十几年。
梅毒与HIV感染 已有证据表明，梅毒可加速HIV感染者中的免疫缺陷的发展，相反，HIV感染可导致潜伏梅毒的复发。感染梅毒引起较大的HIV感染的危险，
也许是由于生殖器溃疡为病毒进入血循环提供了更容易的途径。尽管如生殖器疱疹、软下疳等其他感染也易形成溃疡，但许多研究证实，梅毒在HIV感染者
中比非HIV感染男性和异性恋者中更常见。HIV感染主要损害细胞免疫，也损害体液免疫，仅损害程度较小而已。对感染猴免疫缺陷病毒绿猴的研究发现，逆转录病毒诱导的免疫缺陷延迟了螺旋体从
损害中的清除，并损害了对梅毒的体液免疫反应。因此，在混合感染的病人中梅毒的临床表现和自然病程会发生改变。虽然多数HIV阳性的早期梅毒患者对用常规剂量的青霉素治疗有效，但根据血
清试验判定的治疗失败较常见，因此必须强制进行治疗后评估。神经梅毒可作为HIV感染的首发临床表现。体液免疫反应的调节无能可引起抗体无法控制地产生，滴度极度升高。RPR滴
度在伴早期梅毒初次发作的HIV感染者比非HIV感染者升高4倍以上(1∶32升高至 1∶128)。此外，B细胞活化偶可导致高比率的非螺旋体抗原血清试验生物学
假阳性反应。相反，伴HIV感染的个别早期梅毒病人非螺旋体抗原血清试验可呈阴性，螺旋体抗原血清试验的敏感性在治疗过的梅毒病人中较低。
并发症：
1.黏膜病变易发展为慢性间质性舌炎，是一种癌前期损害，应严格观察。
2.心血管病变可相继发生单纯性主动脉炎、主动脉瓣关闭不全、心肌梗死、主动脉瘤或猝死等。
3.神经梅毒发病缓慢，可发生脊髓膜炎，可压迫脊髓导致痉挛、瘫痪。
实验室检查：
1.暗视野显微镜检查 一期、二期梅毒和早期先天性梅毒应采用暗视野显微镜检查皮损分泌物中的苍白密螺旋体，阳性者应见到有规律螺旋运动的病原体。暗视野检查简便、快捷而准确。一处皮损只有连续3次检查后仍未发现梅毒螺旋体才能判为阴性。暗视野显微镜检查法不适合用于口腔黏膜的损害，因为显微镜下见到的梅毒螺旋体无法与口腔中非致病的螺旋体区别。应注意检查前皮损部位不能外用抗生素，或使用含抗生素的生理盐水作为检查的载液。标本中已死亡的梅毒螺旋体可用直接或间接免疫荧光染色或免疫过氧化物酶染色法鉴别。
2.血清试验 根据所用的抗原不同分为两类。
(1)非梅毒螺旋体抗原血清试验(类脂质血清反应)：用正常牛心肌的心磷脂(cardiolipin)为抗原，与梅毒患者血清中抗心磷脂抗体(即反应素)结合，结合后发现凝集，生成絮状物为阳性反应。用于梅毒诊断、疗效观察和对复发或再感染的监测。方法有：
①性病实验室试验(Venereal Disease Research Laboratory test，又称VDRL试验)：
该试验是1946年美国性病研究实验室创建的，故以该实验室命名。试验在玻片上进行，可以定性或半定量，低倍显微镜观察结果。
②快速血浆反应素(rapid plasma reagin，RPR)试验：为VDRL试验的改良法，可使用血浆。原理是用未经处理的活性炭颗粒(直径3～5μm)吸附VDRL抗原。此颗粒若与待检血清中的反应素结合，便形成黑色凝集块，肉眼即可识别，不需低倍镜观察。试验在专用纸卡的反应圈(内径18 mm)内进行。此试验敏感性高，具一定特异性，而且经济、方便、快速，适合大规模筛选且能定性或半定量。
(2)梅毒螺旋体抗原血清试验：用活的或死的梅毒螺旋体或其他成分作为抗原检查抗梅毒螺旋体抗体。这种方法敏感性及特异性都高，用于证实试验，尤其适用晚期梅毒，但血和脑脊液行RPR试验均为阴性者。由于这类方法检测的是抗梅毒螺旋体IgG抗体，即使患者已经经过充分的治疗，IgG抗体仍保持阳性，
所以不能用以观察疗效、复发及再感染。
①荧光密螺旋体抗体吸收试验(FTA-ABS试验)：用间接免疫荧光法检查血清中抗梅毒螺旋体抗体。
②梅毒螺旋体抗体微量血凝试验(MHA-TP)：用梅毒螺旋体提取物致敏的红细胞微量血凝分析法检查相应的抗梅毒螺旋体抗体。其滴度在1∶80以上则可判定为抗体阳性。此试验的特异性与敏感性均高，而且方法比FTA-ABS试验简便，故应用广泛。
③梅毒螺旋体制动试验(TPI)：活的梅毒螺旋体加入患者血清，在补体参与下，梅毒螺旋体活动可受到抑制。梅毒血清试验除技术性假阳性外，还有生物性假阳性反应。这些反应来自患者生理状况的变化和其他的一些疾病。一些非梅毒的感染性疾病可引起急性生
物学假阳性反应，如麻疹、风疹、水痘、牛痘疹、病毒性肝炎、传染性单核细胞增多症、上呼吸道感染、肺炎链球菌性肺炎、亚急性细菌性心内膜炎、活动性肺结核、丝虫病、疟疾、锥虫病、鼠咬热、回归热及钩端螺旋体病等，但这些病的血清反应效价较低，且多在6个月内转为阴性。用梅毒螺旋体血凝试验(TPHA)、FTA-ABS或TPI检测，结果为阴性。另外一些能引起非螺旋体抗原血清试验慢性生物学假阳性反应的疾病有系统性红斑狼疮、盘状红斑狼疮、类风湿关节炎、风湿性心脏病、麻风、肝硬化、结节性多动脉炎、Sjögren综合征(干燥综合征)、自身免疫性溶血性贫血、桥本甲状腺炎、慢性肾炎、系统性硬化症、麻醉品成瘾(主要是静脉注射海洛因)、少数孕妇及老年人等。能引起螺旋体抗原血清试验慢性生物学假阳性反应的疾病有系统性红斑狼疮、盘状红斑狼疮、类风湿关节炎、混合性结缔组织病、硬皮病、淋巴肉瘤、脑膜瘤、肝硬化、自身免疫性溶血性贫血、结肠癌、接种牛痘、生殖器疱疹、糖尿病、海洛因成瘾、妊娠等。假阳性反应可持续数月或数年，甚至终身。有1%～2%二期梅毒患者的非螺旋体抗原试验如VDRL试验显示弱阳性、不典型或阴性结果，但将血清稀释后再检查反而呈阳性，这种现象称前带现象。原因是血清中抗心磷脂抗体过多，抑制了阳性反应而出现假阴性的结果。一些梅毒患者表现为耐血清性，即经过抗梅毒治疗后，非螺旋体抗原血清试
验在一定时期内不转为阴性。除部分患者是因为治疗量不足、治疗不规则、复发、再感染或有神经梅毒属于早期耐血清性耐继续治疗外，其余患者属于晚期耐血清性，即患者虽已得到足够的抗梅毒药物和足够的疗程，抗体效价并不降低。若继续给予更多的甚至无限期的治疗也无法降低血清抗体效价。对这部分患者应详细体检，排除神经梅毒后，停止治疗，定期随访。
3.脑脊液检查 用于检查神经梅毒。脑脊液细胞数升高，白细胞数≥10×106/L，总蛋白升高，α2脂蛋白、α2巨球蛋白、IgG特别是IgM升高。胶体金试验阳
性，包括麻痹型或第一带型、梅毒型或中间型、脑膜炎型或末带型。抗心磷脂抗体试验阳性，但部分活动性神经梅毒可呈阴性反应。
其他辅助检查：组织病理:若诊断证据不足时，可从皮肤、黏膜或其他组织器官的损害取材，进行组织病理检查，如发现梅毒的特异性病变，则有助于诊断。
各期梅毒损害的组织病理基本相同。主要表现为小动脉及毛细血管内膜炎及血管周围炎。血管内皮细胞肿胀和增生，最后导致血管腔阻塞。血管周围有大量浆细胞、淋巴细胞和单核细胞浸润。晚期梅毒除上述血管变化外，主要为肉芽肿变化，可有上皮样细胞和巨细胞组成的浸润，中央因血管梗死缺血，可引起干酪样坏死。在愈合时出现成纤维细胞，形成纤维化和瘢痕形成。
诊断：认真采集病史及体检，可疑者必须做实验室检查。一期梅毒必须找到梅毒螺旋体或梅毒血清反应呈阳性。二期梅毒应有梅毒血清反应阳性证实。晚期梅毒的症状体征很重要，因部分患者体液免疫力下降，少数人类脂质血清反应可能阴性，故要求加检。TPHA或FTA-BS试验。潜伏梅毒血清反应阳性者要排除生物学假阳性，亦要求加检TPHA或FTA-BS试验。暂时未能确诊者还需进行追踪观察。
鉴别诊断：
1.一期梅毒的鉴别诊断
(1)与硬下疳鉴别的疾病
①软下疳：也有接触史，好发部位亦同，但潜伏期短(2～5天)，发病迅速，一般发现即已形成溃疡，溃疡性质柔软，边缘不整齐，表面覆脓性分泌物，自觉疼痛，脓液中可查见嗜血性Ducrey链杆菌。
②糜烂性包皮龟头炎：多因包茎及局部卫生差所致，但一般不形成硬性溃疡，分泌物中可发现耻垢杆菌和杂菌，查不见梅毒螺旋体，自觉疼痛，附近淋巴结一般不肿大。
③生殖器疱疹：为簇集性小水疱，可破裂，但不易形成溃疡，自觉瘙痒、疼痛，病程短促，附近淋巴结不肿大。
④疥疮：外阴部为好发部位之一，与初的硬下疳相似，但瘙痒剧烈，尤以夜间为甚，可找见疥螨，查不到梅毒螺旋体。
⑤结核性溃疡：溃疡大多为浅在圆形，孤立，多见于口、鼻、肛门、外阴皮肤与黏膜交界处，有时也见于口腔黏膜或皮肤，常伴内脏结核，溃疡表面覆有痂皮，无自愈倾向，可查见结核杆菌。
⑥下疳样脓皮病：易与硬下疳混淆，也为圆形或椭圆形浅在性溃疡，但边缘不整，有穿凿，无典型硬度，脓液多，附近淋巴结肿大在治愈后即消退。无性接触史，查不见梅毒螺旋体，病原菌为链球菌。
⑦急性女阴溃疡：也为发生于女阴的溃疡，呈圆形或椭圆形，多见于青年妇女，但炎症显著，红、肿、疼痛，常伴小腿结节性红斑及口腔溃疡，无性病接触史，梅毒血清反应阴性，可查见粗大杆菌。
⑧Behcet综合征：外阴部可见溃疡，但无特异性硬度，自觉疼痛，易复发，伴眼、口症状，无性病接触史，梅毒螺旋体阴性。
⑨皮肤白喉：可发生于女阴及肛周，溃疡为不整形，边缘锐利，有明显炎性红晕，溃疡基底覆有灰黄色假膜，可查见白喉杆菌。
⑩糜烂性宫颈炎：应与发生于宫颈的硬下疳鉴别，不形成溃疡，不硬，梅毒螺旋体阴性。
(2)与附近淋巴结肿大鉴别的疾病：有LGV、软下疳、淋病、化脓性球菌感染和腹股沟淋巴结核等。
2.二期梅毒的鉴别诊断
(1)与二期皮肤及其附属器梅毒鉴别的疾病
①与斑疹性梅毒疹鉴别的疾病
A.伤寒或斑疹伤寒：蔷薇疹合并发热，发疹多限于腹部，数目较稀少，全身症状著明，肥达反应或外斐反应阳性，梅毒血清反应阴性。
B.玫瑰糠疹：皮疹横列椭圆，长轴与肋骨平行，中央多呈橙黄色，边缘则呈玫瑰色，上覆糠状鳞屑，自觉瘙痒，淋巴结不肿大，无性病接触史，梅毒血清反应阴性。
C.药疹：于躯干可出现大小不等的红斑，但发生迅速，瘙痒著明，有服药史，继续服药可加重，停药后可迅速消退，无性病接触史及硬下疳，梅毒血清反应阴性。
D.花斑癣：皮疹颜色可有红、浅黄、褐黄、暗棕色，甚至黑褐色。红色者应与玫瑰疹鉴别，白色者应与梅毒性白斑鉴别。花斑癣经过中皮疹颜色多样，倾向融合，有糠状鳞屑，无性病接触史，鳞屑镜检可见大量糠秕孢子菌，梅毒血清反应阴性。
E.脂溢性皮炎：发生于躯干者呈黄红色圆形或椭圆形或不规则形斑疹，境界明显，自觉瘙痒，好发于多脂区，表面有脂样鳞屑，无性病接触史，梅毒血清反应阴性。
F.其他：尚有瘤型麻风、多形红斑、白化病、特发性点状色素减退症及老年性白斑等。
②与丘疹性梅毒疹鉴别的疾病
A.扁平苔藓：应与湿丘疹鉴别。皮疹为多角形，有蜡样光泽，表面有威氏纹，经过迟缓，瘙痒剧烈，泛发者少，发生于阴囊者常呈环状，无性接触史，梅毒螺旋体及血清反应阴性。
B.尖锐湿疣：应与扁平湿疣鉴别。系HPV引起，呈菜花状，基底常有蒂，呈粉红色，查不见梅毒螺旋体，梅毒血清反应阴性。
C.结核性苔藓：与小丘疹类似，但颜色较淡，见于结核病患者，结核菌素试验阳性，无性接触史，梅毒血清反应阴性。
D.点滴状银屑病：皮疹为帽针头大小淡红色扁平丘疹，表面有厚积多层银白色鳞屑，剥除鳞屑后有筛状出血点，散在发生，不呈簇集状。
E.其他：还有寻常痤疮、脂溢性皮炎、多形红斑和毛囊角化症等。
(2)与二期黏膜梅毒鉴别的疾病：有病毒性咽炎、细菌性咽炎和鹅口疮等。
(3)与全身淋巴结肿大鉴别的疾病：有传染性单核细胞增多症、淋巴结核、淋巴细胞性白血病、恶性淋巴瘤与蕈样肉芽肿等。
(4)与二期骨关节梅毒鉴别的疾病：有风湿性关节炎、骨关节结核、淋菌性关节炎和急性骨髓炎等。
(5)与二期眼梅毒鉴别的疾病：有淋菌性眼炎、病毒性眼炎、麻风、Reiter综合征、Behcet综合征和强直性脊椎炎等合并的眼病变。
(6)与二期神经梅毒鉴别的疾病：结核性脑脊膜炎、脑脓肿、脑炎、脑血栓形成、脑出血、脑栓塞、脑血管硬化与脑肿瘤等。
3.晚期梅毒的鉴别诊断
(1)与晚期皮肤梅毒鉴别的疾病
①与结节性梅毒疹鉴别的疾病
A.寻常性狼疮：结节小，常陷没于皮内，呈褐红色，浸润较轻，性质柔软，破溃后常融合形成较大溃疡，好发于颜面及口鼻附近，破坏组织而致毁容。
B.风湿性结节：应与近关节结节鉴别。较近关节结节小，有红、肿等炎症征象，存在时问短，伴急性RF的其他症状。
C.其他：还有瘤型麻风等。
②与皮肤树胶肿鉴别的疾病
A.瘰疬性皮肤结核：发生于皮下组织，易侵犯淋巴结，以颈部淋巴结多见，也可见于四肢，经过缓慢，不易自愈。破溃后形成的溃疡边缘菲薄不整，如鼠咬状穿凿，常形成窦道，分泌物稀薄，混有颗粒，愈后形成条索状瘢痕，抗结核治疗有效。
B.孢子丝菌病：沿淋巴管径路排列，初发可为无痛、坚硬、可活动的结节，以后软化、破溃形成溃疡，但溃疡周围无梅毒浸润，分泌物可查见孢子丝菌。
C.慢性小腿溃疡：多伴小腿静脉曲张，初发无结节，溃疡表面有脓液，不破坏骨质。
D.其他：还有坏死性皮肤肿瘤等。
(2)与晚期黏膜梅毒鉴别的疾病：有瘤型麻风、SLE、Behcet综合征和鼻咽癌等。
(3)与晚期生殖器梅毒鉴别的疾病：有LGV、腹股沟肉芽肿、前列腺癌、子宫肌瘤与卵巢囊肿等。
(4)与晚期运动系梅毒鉴别的疾病：有化脓性骨膜炎、骨髓炎、骨炎、各种骨肿瘤、风湿性关节炎、骨关节结核、老年性关节炎和皮下纤维瘤等。
(5)与晚期眼梅毒鉴别的疾病：有结核或麻风性间质性角膜炎、脑肿瘤等合并的眼病变。
(6)与心血管梅毒鉴别的疾病：有高血压、主动脉硬化症、冠心病、风湿性主动脉瓣关闭不全及纵隔肿瘤等。
(7)与晚期神经梅毒鉴别的疾病：有结核性脑脊膜炎、脑膜肿瘤、脑血栓形成、脑出血、脑栓塞、神经衰弱、精神分裂症与脑肿瘤等。
治疗：
1.治疗目的 在梅毒早期和晚期阶段，可有不同的治疗目的。
(1)早期梅毒：
①消除螺旋体，使病变愈合。应选择有效的抗螺旋体药物，消灭体内活的螺旋体，在最短的时间内使病损丧失传染性，以免传染他人；并使机体尽早修复组织损伤，促进病变迅速愈合。
②控制病变进展，保护重要器官。早期梅毒若及时治疗可完全治愈，并可防止病变和临床症状进一步发展及恶化，保护人体重要器官免受侵害。
(2)晚期梅毒：
①治愈病变，修复组织创伤，保护机体重要器官的功能。晚期梅毒对机体各组织器官的破坏性较大，应通过治愈病变，促使机体修复组织创伤，防止重要器官的功能障碍进展及功能丧失。
②矫正畸形和残废，恢复机体功能。晚期梅毒可出现一些经药物治疗而不能完全修复的损伤，如咽、鼻缺损，骨骼畸形等。矫形手术可纠正部分畸形和残废，恢复部分或全部功能
(3)妊娠梅毒：除对孕妇本身所患的早期或晚期梅毒进行治疗，以达到上述目的外，还在于预防胎传梅毒的发生；一旦胎传梅毒发生后，使胎儿在出生前即获得治愈。
2.治疗原则 对梅毒的治疗，应遵循以下原则。
(1)尽早确诊、及时治疗：一旦诊断确立，应毫不迟疑地立即治疗。病变早期组织损伤较轻，容易修复，愈后不留后遗症，治疗越早疗效越好。
(2)正确、足量、规则、全面治疗：正确选择药物是治疗成功的首要条件。治疗梅毒的特效药物是青霉素类，应予首选。如对青霉素类过敏时，可选用四环素类或红霉素类等。用药剂量必须充足，按规则治疗。早期梅毒经充分，足量的治疗后，约90%可获根治。只有用药足量和规则，才能取得好的疗效。
(3)严格考核疗效并追踪观察：疗效考核不应单纯以皮肤，黏膜病变的痊愈与否作出判断，而应结合其他临床症状的改变，尤其是血清反应素试验的结果得出结论。对治愈患者应坚持定期复查或随访，追踪观察足够长的一段时期。一旦有复发迹象，应及时再行驱梅治疗。
(4)同时检查、治疗其性伴侣：对于主要通过性行为而传染的梅毒患者，其治疗不应仅限于患者本人，应对夫妻双方或性伴侣双方同时施行检查和治疗。
3.一般疗法 为辅助疗法：①性隔离：禁止性生活式采取屏障措施如戴安全套；②休息：必要时卧床休息；③注意保持饮食水电质平衡；④对症处理。
4.驱梅治疗用药、剂量及疗程的选择依据
(1)用药选择依据：以青霉素作为首选药物。大量的临床经验证明，青霉素对梅毒的疗效是可靠的，它有以下优点：杀灭苍白螺旋体效果可靠；疗效快，疗程短；治疗方法简单、方便；药源丰富，价格低廉；副作用小，至今未见有耐药性产生。某些其他抗生素对苍白螺旋体也有杀灭或抑制作用。抗生素的驱梅作用从大到小依次为：青霉素、红霉素、四环素、土霉素、金霉素、氯霉素、链霉素。所以，若患者对青霉素过敏时，可选用上述其他药物之一进行治疗。
近年来，俄罗斯和国内作者采用阿奇霉素(azithromycin)治疗早期梅毒获得成功。国内外有作者应用头孢曲松(头孢三嗪)治疗早期梅毒，多称获得良效，但据国外报告疗效不及青霉素，治疗失败的病例较多。
(2)青霉素治疗总量对疗效的影响：青霉素治疗所用的总量大一些，则疗效较好，即在相同的时间里，用各种不同总量的青霉素来治疗早期梅毒，结果为总量大者复发率较低。
(3)青霉素治疗时间对疗效的影响：短时间大剂量青霉素治疗不如小剂量在体内维持较长时间疗效好。由于螺旋体的增殖周期为30～33h，因此要求青霉素在血中的有效治疗浓度维持一定的时间。一般认为，水剂青霉素在血中的半衰期为0.5h，故必须每4小时肌内注射一次。目前所用的水剂普鲁卡因青霉素(aquaous procaine penicillin G，APPG)溶解度小，在体内吸收和排泄缓慢，给药后12h血中仍可测出微量。苄星青霉素(benzathine penicillin)肌内注射后吸收缓慢，一次给药后能检测到血药浓度的时间至少为10天。
5.治疗方案
(1)早期梅毒：包括一期、二期梅毒和病期在2年以内的潜伏梅毒。
①青霉素类：首选苄星青霉素，若无时水剂青霉素作为替代药物。苄星青霉素240万U，分两侧臀部肌内注射，每周1次，共2～3次；AP-PG 80万U/d，肌内注射，连续l0～15天，总量800万～1200万U；水剂青霉素G 120万U，肌内注射，每天3次，连续20天，总量3600万U～7200万U。
②对青霉素过敏者选用以下药物：盐酸四环素0.5g，口服，每天4次，连服15天(肝、肾功能不全者禁用)；红霉素，用法同四环素；多西环素(强力霉素)0.1g，口服，每天2次，连服15天。
(2)晚期梅毒：包括晚期皮肤、黏膜和骨关节梅毒，病期超过2年或不能确定病期的潜伏梅毒。
①青霉素类：首选苄星青霉素，若无时水剂青霉素作为替代药物。
A.苄星青霉素240万U，肌内注射，每周1次，共3次。
B. 普鲁卡因青霉素(APPG) 80万U/d，肌内注射，连续20天为1疗程，疗程量1600万U。也可考虑给第2疗程，总量3200万U。疗程间停药2周。
C.水剂青霉素G 120万U，肌内注射，每天3次，连续20天为1疗程，疗程量7200万U。也可考虑给第2疗程，总量14400万U。疗程间停药2周。
②对青霉素过敏者选用以下药物
A.盐酸四环素0.5g/次，口服，每天4次，连服30天为1疗程，疗程量60.0g。
B.红霉素，用法同四环素。
C. 多西环素(强力霉素)0.1g，口服，每天2次，连服30天。
(3)心血管梅毒：禁用苄星青霉素。如有心功能衰竭或心律失常时，应用药物进行纠正，待心功能可代偿，心律恢复正常后，再行驱梅治疗。并应从小剂量开始，逐步增加剂量，以免发生J-H反应，造成病情加剧或患者死亡。水剂青霉素G，第1天l0万U，一次肌内注射；第2天l0万U，肌内注射，每天2次；第3天20万U，肌内注射，每天2次；从第4天起，按以下方案治疗。
①普鲁卡因青霉素(APPG)80万U/d，肌内注射，连续15天为1疗程，疗程量1200万U，共用2疗程或更多。疗程间停药2周。
②对青霉素过敏者选用以下药物：盐酸四环素0.5g，口服，每天4次，连服30天为1疗程，疗程量60g；红霉素，用法同四环素。
(4)神经梅毒
①水剂青霉素G 200万～400万U，静脉滴注，每4小时1次，连续10天。接着用苄星青霉素240万U/周，肌内注射，共3周。
②普鲁卡因青霉素(APPG)240万U/d，肌内注射，同时口服丙磺舒0.5g，每天 4次，连续10～14天。接着用苄星青霉素240万U/周，肌内注射，共3周。
③对青霉素过敏者可用盐酸四环素0.5g口服，每天4次，连服30天为1疗程，疗程量60g。
(5)妊娠梅毒
①普鲁卡因青霉素(APPG)80万U/d，肌内注射，连续l0天为1疗程，疗程量800万U。妊娠初期3个月内注射1疗程，妊娠末期3个月注射1疗程。
②水剂青霉素G 120万U，肌内注射，每天3次，连续20天为1疗程，疗程量7200万U。妊娠初期3个月内注射1疗程，妊娠末期3个月注射1疗程。
③对青霉素过敏者用红霉素治疗，禁用四环素。用法及用量与非妊娠病人相同，但其所生婴儿应用青霉素治疗。
④有明确记载过去曾接受充分治疗，现无复发，无再感染者，可不治疗。
(6)胎传梅毒
①早期胎传梅毒
A.脑脊液异常者：普鲁卡因青霉素(APPG) 5万U/(kg•d)，肌内注射，连续l0～14天；或水剂青霉素G 5万U/(kg•d)，分2次静脉滴注，连续10～14天。
B.脑脊液正常者：苄星青霉素5万U/kg，一次性肌内注射。有神经梅毒损害者不用。
C.无条件检查脑脊液者：可按脑脊液异常者治疗。
D.对青霉素过敏者：用红霉素治疗，剂量7.5～12.5mg/(kg•d)，分4次口服，连用15天。禁用四环素。
②晚期胎传梅毒
A. 普鲁卡因青霉素(APPG) 5万U/(kg•d)，肌内注射，连续10天为1疗程。对较大儿童的青霉素用量，不应超过成人同期患者的治疗量。
B.对青霉素过敏者用红霉素或四环素治疗，剂量7.5～12.5mg/(kg•d)，分4次口服，连用30天。8岁以下儿童禁用四环素。
6．治疗要求与方案补充
(1)早期梅毒：要求症状消失，尽快消除传染性，血清反应阴转，预防复发和发生晚期梅毒。如为早期复发梅毒患者，治疗量应加倍。
(2)晚期皮肤、黏膜和骨关节梅毒：要求症状消失，功能障碍恢复，防止发生心血管及神经梅毒，不一定要求血清反应阴转。
(3)妊娠梅毒：对曾分娩过早期胎传梅毒儿的母亲，虽无临床体征，血清反应也阴转，但仍需进行适当的治疗。
(4)早期胎传梅毒：要求症状消失，血清反应阴转。当患儿内脏损害多而严重时，首先要立足于挽救患儿的生命，小心谨慎地进行治疗，避免发生严重的J-H
反应。
(5)晚期胎传梅毒：要求损害愈合，预防新损害的发生，不一定要求血清反应阴转。实质性角膜炎病儿可同时口服泼尼松，并局部用肾上腺皮质激素制剂点眼。
(6)各类潜伏梅毒：主要是预防各种复发，应给足量的抗生素治疗。对晚期潜伏梅毒不要求血清反应阴转。
(7)心血管、神经和各种内脏梅毒：在用青霉素治疗前，最好结合有关专科情况进行处理，并慎重地进行驱梅治疗。切忌在短期内用大剂量的急速治疗，以免发生瘢痕收缩，引起重要脏器的严重功能障碍。
(8)各类梅毒：治疗开始时要避免J-H反应。治疗期间禁止性生活。
7.J-H反应与治疗矛盾
(1)J-H(Jarisch-Herxheimer)反应：指在首次注射强有力的抗螺旋体药物后出现的治疗反应。通常为用药后4～24h发生。
①发生机制：螺旋体大量死亡后释放内毒素和代谢产物，产生毒性作用和(或)引发机体的变态反应所致。
②临床表现：发病迅速，全身不适，出现流感样症状，体温上升，梅毒的损害加重，皮肤病变肿胀、扩展，内脏及神经梅毒症状显著恶化。
③处理：轻症反应适当休息即可。重症反应应卧床休息，可用皮质类固醇激素，维生素C，解热镇痛剂和镇静剂。出现危及生命的征象时，应设法救治。
④预防：体内螺旋体较多或心血管及神经梅毒患者应积极预防。
A.首选普鲁卡因青霉素(APPG)。
B.青霉素可由小剂量开始，逐渐加至正常量；或用碘-铋剂作准备，治疗4～6周后再用青霉素治疗。
C.对心血管梅毒及神经梅毒，也可在治疗前一日开始，给予短疗程的泼尼松，5mg/次，每天4次，并逐渐减量。
(2)治疗矛盾：指在治疗不当时，虽然消灭了螺旋体，但病情却恶化，出现临床症状加重的现象。
①发生原因：心血管及中枢神经系统病变后期，纤维组织增生形成瘢痕，造成一些器官功能障碍；药物选择、治疗时机、用药方法及辅助治疗不当等也可引起。
②临床表现：主要见于晚期梅毒阶段。表现为神经、心血管及内脏梅毒在治疗后病情恶化，症状加重。
③预防和治疗：治疗晚期梅毒尤其是神经、心血管及内脏梅毒时，应认真选药，妥善治疗，减少瘢痕形成。一旦出现治疗矛盾时，应尽力救治。
8.治疗的结局和判愈标准 驱梅治疗后的转归
(1)治愈：梅毒的治愈标准如下。
①早期梅毒
A.各个器官的活动性病变消退。
B.各个病变器官的功能恢复，有的可遗留后遗症。
C.螺旋体检查阴性。
D.血清反应素试验阴转。
②晚期梅毒
A.各个器官的活动性病变消退。
B.各个病变器官的功能恢复或大部分恢复，有的功能终生不可恢复。
C.螺旋体检查阴性。
D.血清反应素试验大部分阴转，有的不一定阴转。复治后仍不阴转者可判为血清固定或血清抵抗。
(2)复发：是指已判愈的病人在无再感染的情况下发生的改变。可分为以下两种情况。
①血清复发：无临床症状出现，只是血清反应素由阴性转为阳性，或滴度升高2个倍比稀释度，如从1∶4上升至1∶16以上。
②临床复发：临床症状和体征再现，多发生皮肤，黏膜病变。
(3)血清固定或血清抵抗：前者指治疗使临床症状消退后，早期梅毒6个月(或1年)，晚期梅毒1年(或1年半)后血清反应素试验仍不阴转者；后者指治疗使临床症状消退后，早期梅毒1年，晚期梅毒2年后血清反应素试验仍不阴转者。
(4)再感染与重复感染：前者指梅毒彻底治愈后再次被苍白螺旋体感染者；后者指患梅毒未愈而又发生新的苍白螺旋体感染者。
9.疗效观察与复治 在梅毒治愈后的一定时期内，应对病人进行疗效观察，可采用复查或随访的形式，必要时进行复治。
(1)早期梅毒：充分治疗后应观察2～3年。治疗后第1年内应每3个月复查一次临床表现和血清反应素试验，以后每半年复查1次。如无复发可终止观察。如有复发时，应以加倍剂量进行复治。必要时或血清固定而无临床复发者应检查脑脊液，以除外无症状性神经梅毒。
(2)晚期梅毒：若治疗后血清固定，需观察3年，以判断是否终止观察。治疗后第1年内应每2个月复查一次临床表现和血清反应素试验，以后每半年复查1次。心血管梅毒及神经梅毒应由有关专科医师观察终生。
(3)妊娠梅毒：治疗后，在分娩前应每月检查血清反应素试验，在分娩后应按一般梅毒病例观察。经充分治疗的梅毒孕妇所生婴儿，要观察到血清反应阴转为止。一旦发现症状，应立即治疗。未经充分治疗或未用青霉素治疗的梅毒孕妇所生婴儿，或无条件进行临床及血清学观察的婴儿，应考虑进行治疗。
10.性伴侣的处理 在3个月内凡接触过传染性梅毒的性伴侣，应予检查，确诊及治疗。经1疗程的驱梅治疗，可消除通过性交而发生的传染，需时4个月。
预后：在早期梅毒阶段，积极、规范、合理的治疗完全可阻滞病情进展，使患者痊愈，并可防止病变和临床症状进一步发展及恶化，保护人体重要器官免受侵害。若拖延至晚期，梅毒损害已经深入内脏器官和神经系统，可出现一些经药物治疗而不能完全修复的损伤，如咽、鼻缺损，骨骼畸形等，即使正规治疗也不能使疾病痊愈，从而遗留残疾或瘢痕形成，引起器官功能障碍。因此，早期梅毒可治愈，晚期便不能治愈。