科学认识梅毒的方方面面

2，二期梅毒

机理： TP从局部淋巴结大量入血，形成螺旋体血症。
发生时间：感染后7-10周。硬下疳消退后3-6周。
部分患者早期可有轻度全身症状。

⑴ ，皮肤：主要表现为二期梅毒疹和扁平湿疣。
▼二期梅毒疹：不痒 。红色、铜红色。呈播散性发疹，分布广泛对称。掌跖好发。疹形多样：斑疹（最常见，约占70-80%）、丘疹、斑丘疹、丘疹鳞屑性、脓疱性损害。全身淋巴结肿大。不治疗经2-3周后即可暂时消退。

▼扁平湿疣：主要在肛门以及外生殖器。为扁平潮湿的丘疹融合形成，稍高出皮面，表面可有糜烂，渗出，含大量螺旋体。传染性强。
⑵，其它组织的二期梅毒损害：
▼粘膜：梅毒性咽炎，梅毒性粘膜斑（主要见于口腔和生殖器粘膜）。
▼脱发：颞部，虫蚀状。弥漫性少见。
▼骨骼：骨膜炎及关节炎。初次抗梅时有增剧反应。
▼二期眼梅毒：虹膜炎、虹睫炎、脉络膜炎、视网膜炎。
▼神经：一般无症状。但约30%患者脑脊液有改变。

（3），二期复发梅毒
原因：治疗不足、免疫力降低。
时间：1-2年内。可有数次。
特点：与二期早发相似，但较轻。

3，三期梅毒 感染2年以后。已少见。性接触传染性很小或无。

⑴，三期皮肤粘膜梅毒
▼结节性梅毒疹：比较表浅，豌豆大小红色暗隆起的浸润性小结节。可自行吸收，亦可破溃形成表浅溃疡。愈后留有瘢痕。
▼树胶肿：三期梅毒的典型症状。为深达皮下的硬结，初如豌豆大，逐渐增大，软化，破溃，形成潜行性溃疡，流出少量暗红色分泌物，病程长，数月至数年。
（2）,骨关节及眼梅毒
▼骨关节梅毒：以骨膜炎多见。其次树胶肿。
▼眼梅毒：虹膜炎、视网膜炎等。可致失明。

（3）， 晚期心血管梅毒
梅毒性主A炎、主A瓣关闭不全、主A瘤、冠状A口狭窄。

（4），晚期神经梅毒

无症状神经梅毒：只有脑脊液异常。
脑膜、血管梅毒：梅毒性脑脊膜炎、脑血管梅毒。
脑实质梅毒：麻痹性痴呆、脊髓痨。

4，潜伏梅毒（潜伏梅毒）
未经治疗、或剂量不足，无临床症状，但血清反应阳性。为体内有螺旋体存在。
早期：小于2年。
晚期：大于2年。

（二） ，先天梅毒（胎传梅毒）
1，早期胎传梅毒： 小于2年。
⑴，出生时多表现正常，发病在生后不久或1-2月内。多为早产儿。
⑵， 皮肤粘膜病变：不发生硬下疳，直接发生相当于二期的损害。
▼斑疹、丘疹、水疱、大疱。
▼肛门部扁平湿疣损害。
▼皲裂性损害：口周放射性皲裂（愈合后形成特征性的口周放射性瘢痕）。
▼粘膜：梅毒性鼻炎。
⑶，骨软骨炎，骨膜炎，骨痛：较常见。
⑷，全身淋巴结肿大，肝脾肿大。
2， 晚期胎传梅毒。最常发于7-15岁之间。与后天三期梅毒相似，发生晚期梅毒病变，累及皮肤粘膜、骨关节及神经系统，并出现多种发育畸形。
⑴，皮肤粘膜损害：结节性梅毒疹和树胶肿。口周发射性瘢痕，鞍鼻，"开天窗"。
⑵，骨关节病变：骨膜炎、骨炎、骨发育畸形（如：马刀胫）。
⑶，胡氏三征（Hutchinson）
▼胡氏齿：恒牙中上门齿上宽下窄，中央有半月形缺损。
▼间质性角摸炎：可导致视力障碍或失明。
▼神经性自聋：（迷路炎）。
⑷，晚期神经和心血管梅毒罕见。（而眼耳鼻口等感官系统受累者多见）。
3，先天潜伏梅毒
先天梅毒无临床症状，但梅毒血清反应阳性。病期在2年以内的称为早期潜伏梅毒，病期在2年以上的称为晚期潜伏梅毒。

试验室检查：
（一），暗视野显微镜检查梅毒螺旋体
适用于早期梅毒，尤其是硬下疳及扁平湿疣。 取材：溃疡底部或扁平湿疣损害表面的渗液或组织液。镜下可见活的梅毒螺旋体。根据典型形态和运动特征可以鉴定。
（二） ，梅毒血清实验
检测血清中的与梅毒有关的相应抗体。可分为二类: 非梅毒螺旋体抗原血清试验和梅毒螺旋体抗原血清试验
1， 非梅毒螺旋体抗原血清试验
⑴，抗原：心拟脂。
⑵，常用试验方法
RPR（rapid plasma reagin circie card test）快速血浆反应素环状卡片试验。
⑶，意义：
简便易行，可做筛查。
可用于观察疗效。治疗后阴转。
敏感性高，特异性稍低，可有假阳性。
有时有前带现象（prozone phenomenon）：RPR出现假阴性反应。原因：血清中抗心拟脂抗体过量，抑制了阳性的出现。
2， 梅毒螺旋体抗原血清试验
⑴，抗原：TP本身或其成分。
⑵，常用试验：
TPHA（Treponema pallidum hemaglutination assay）：（梅毒螺旋体血凝集试验）
FTA-abs (fuorescent Treponema antibody absorption test）：梅毒螺旋体荧光抗体吸附试验。
⑶，意义：
敏感性、特异性均高。
一般用来做确证试验。
不能用于观察疗效：即使患者经过足够的抗梅治疗，血清学反应仍可保持阳性，甚至保持终生。
注意：二者检测的抗体、所用抗原、敏感性、特异性、临床意义的不同。
3， 血清中抗梅毒螺旋体IgM抗体检测
IgM型抗体是早期梅毒、活动性梅毒、再染性梅毒的标志，可用来监测病情，指导判愈，可以诊断先天梅毒和活动性神经梅毒。

治疗：
（一），治疗原则：
抗梅治疗应尽早、规则、足量。
治疗开始时应尽量避免吉赫氏反应（Jarish-Herxheimer reaction）。本反应常发生在首次用药后3-12小时内，可能和大量螺旋体突然死亡释放出异种蛋白刺激机体有关。表现为高烧，梅毒性损害可暂时加重，数小时后上述症状消失。一般轻症反应只需适当休息即可。但是本反应可使神经梅毒、心血管梅毒和早期先天梅毒症状加剧，甚至出现危象而致死亡。可能的避免方法：⑴，抗生素用量由小量开始，逐渐增加至正常用量。⑵，治疗前用强地松每次10mg，每日2次，连用3天。

(二)，治疗方案:
   主要用青霉素治疗。青霉素过敏者可用四环素、多西环素或红霉素。普鲁卡因青霉素溶解度小，在体内吸收排泄缓慢，血药浓度稳定，可每日肌肉注射一次。苄星青霉素吸收更缓慢，一次肌注240万单位，血中有效浓度可维持10天。
1，早期梅毒治疗：(1、2期、病期在2年以内的早期潜伏梅毒)。
⑴，青霉素
苄星青霉素G 240万U，分两侧臀部肌注，1次/周，共2-3次；或
普鲁卡因青霉素G，80万U，1次/日，肌注，连续10-15天；
⑵，对青霉素过敏者
盐酸四环素500mg，4次/日，口服，连服15天；或
多西环素100mg，2次/日，口服，连服15天；或
红霉素500mg，4次/日，口服，连服15天。
妊娠期禁服四环素或多西环素。
2，晚期梅毒（包括三期皮肤、粘膜、骨骼，晚期潜伏梅毒或不能确定病期的潜伏梅毒）及二期复发梅毒。
⑴，青霉素
苄星青霉素G（长效西林）240万U，分两侧臀部肌注，1次/周，共3次；或
普鲁卡因青霉素G，80万U，1次/日，肌注，连续20天。也可根据情况，2周后进行第二个疗程。
⑵，对青霉素过敏者
盐酸四环素500mg，4次/日，口服，连服30天；或
多西环素100mg，2次/日，口服，连服30天；或
红霉素500mg，4次/日，口服，连服30天。
3， 心血管梅毒
应住院治疗，如有心力衰竭，应先予以控制，然后再开始抗梅治疗。禁用苄星青霉素。为避免吉赫氏反应，青霉素治疗前1天开始用强地松每次10mg，每日2次，连用3天。水剂青霉素G应从小剂量开始，逐渐增加剂量。首日10万单位，每日1次，肌注；次日，10万单位，每日2次，肌注；第3日20万单位，每日2次。自第4日起用普鲁卡因青霉素G，80万单位，肌注，每日1次，连续15天为一疗程。共2个疗程，疗程间休药2周。必要时可给予多个疗程。
对青霉素过敏者，可选用下列方案治疗，但疗效不如青霉素可靠。
盐酸四环素500mg，4次/日，口服，连服30天；或
多西环素100mg，2次/日，口服，连服30天；或
红霉素500mg，4次/日，口服，连服30天。
4， 神经梅毒
应住院治疗。为避免吉赫氏反应，青霉素治疗前1天开始用强地松每次10mg，口服，每日2次，连用3天。
（1），水剂青霉素G，每日1200-2400万单位，静脉滴注，即每次200-400万单位，每4小时1次，连续10-14天。继以苄星青霉素G 240万单位，分两侧臀部肌注，1次/周，连续3次。或
（2），普鲁卡因青霉素G，240万单位，1次/日，肌注，同时口服丙磺舒每次0.5g，每日4次，连续10-14天。继以苄星青霉素G 240万单位，分两侧臀部肌注，1次/周，连续3次。
对青霉素过敏者，可选用下列方案治疗，但疗效不如青霉素。
盐酸四环素500mg，4次/日，口服，连服30天；或
多西环素100mg，2次/日，口服，连服30天；或
红霉素500mg，4次/日，口服，连服30天。
5， 妊娠梅毒
（1），普鲁卡因青霉素G，80万单位，1次/日，肌注，连续10天。妊娠初3个月内注射一疗程，妊娠末3个月内再注射一疗程。
（2），妊娠梅毒禁用四环素和多西环素，对青霉素过敏者，只选用红霉素治疗，每次500mg，4次/日，口服，早期梅毒连服15天，二期复发梅毒和晚期梅毒连服30天。妊娠初3个月和妊娠末3个月各进行一疗程。但其所生婴儿应用青霉素补治。
6， 先天梅毒
（1），早期先天梅毒（2岁以内）
脑脊液异常者：
水剂青霉素G，5万U/kg/次，静脉注射。出生后7天以内的新生儿，每12小时1次；出生后7天以后的新生儿，每8小时1次。连用10-14日。或：
普鲁卡因青霉素G，5万U/kg/日，肌注，每日1次，连用10-14日。
脑脊液正常者：
苄星青霉素G，5万U/kg，分两侧臀部，一次肌注。
未查脑脊液者，可按脑脊液异常治疗。
（2），晚期先天梅毒（2岁以上）
水剂青霉素G，20-30万U/kg/日，分4-6次静脉注射或肌肉注射。连用10-14日。或：
普鲁卡因青霉素G，5万U/kg/日，肌注，每日1次，连用10-14日。必要时给第2个疗程。
对较大儿童青霉素用量，不应该超过成人同期患者的治疗用量。
对青霉素过敏者，可选用红霉素治疗，7.5-12.5mg/kg/日，分4次口服，连服30天。8岁以下儿童禁用四环素。

（三），治疗后随访
一般治疗后应至少随访2年。疗后第一年内，每3个月一次；第二年内每6个月1次。
1， 血清阴转：早期梅毒治疗后RPR应在6个月内转阴。晚期梅毒RPR在1年内大部分转阴，但有的不一定转阴。
2， 血清固定和血清抵抗：反应素实验超过6个月（早期）、12个月（晚期）仍不阴转者称为血清固定。超过1年（早期）、2年（晚期）不阴转者称为血清抵抗。血清固定或血清抵抗者复发率高，有可能发展为心血管、神经和内脏梅毒。
3， 血清复发：无临床症状出现，但反应素实验由阴转阳或滴度升高4倍（2个稀释度），如由1：4升至1：16。血清复发不一定伴有临床复发。
4， 临床复发：临床症状和体征再次出现，主要为皮肤粘膜症状。临床复发必定伴有血清复发。
血清复发、临床复发均需加倍剂量重复治疗，必要时做脑脊液检查。

 

重组梅毒螺旋体抗原的研究进展：
在梅毒螺旋体人工培养尚未获得成功的情况下，基因克隆（即DNA重组）技术的出现为该病原的研究开辟了一条新的途径。应用基因工程技术目前已制备出多种重组梅毒螺旋体抗原，这些抗原的制备对梅毒发病机理的探讨、疫苗的研制、以及血清学诊断试验的建立与应用具有重要意义，为梅毒的预防和控制提供了更加有效的手段。
　　一、概况
　　梅毒是一种临床表现极为复杂，几乎可累及全身各器官的性病。尽管本世纪40代年发现了治疗梅毒的理想药物棗青霉素，但目前该病在全球仍然是一项重要的公共卫生问题。目前尚未解决梅毒的病原体棗梅毒螺旋体的人工培养问题，从而阻碍了对TP致病机理探讨、疫苗研制、以及梅毒血清学诊断技术开发等方面的深入研究。80年代初，随着分子生物学技术的发展，特别是基因工程（DNA重组）技术的出现使梅毒螺旋体的研究进入一个新的阶段，目前，TP的全部基因组DNA序列已经被解析。通过重组TPDNA的克隆以及在大肠杆菌中的表达，制备出多种重组TP抗原，为梅毒的研究提供了一条新的途径。现就近10年来有关重组T抗原的研究现况进行复习。
　　二、重组TP抗原的特性及制备
　　目前已重组的TP抗原有近20多种，如TpN15、TpN17、TpN19、TpN29～35（TpD）、TpN44.5（TmP A）、TpN47、TpN35(Tmp C)等[3]。现将其中部分有应用前景的重组TP抗原分述如下:
　　（一）TP15kD抗原[4]：15kD蛋白是一种脂蛋白，首先由Hensel等1985年分离鉴定，它在TP膜蛋白中的含量相对较少，但在免疫印迹试验中与人梅毒血清间显示了超强的反应性，同时对实验梅毒兔的淋巴细胞有很强的增生反应，表明15kD蛋白不仅具有较强的体液免疫原性，而且有较强的细胞免疫原性，但Centurion-Lara等实验表明，此蛋白对TP感染没有任何免疫保护性。重组15kD抗原基因由Norgard 等用特异的单克隆抗体从TP基因库中筛选得到。其最新报道的表达质粒pMALc2，该质粒在DNA插入位点的上游含有麦芽糖结合蛋白基因，使表达的融合蛋白易于分离和提纯。
　　（二）4D抗原：4D抗原是分子量分19kD的一种TP外膜蛋白，Radolf等[6]研究发现无论是自然状态还是重组4D蛋白都由二巯键交叉相联成寡聚结构，且耐蛋白酶，表明4D抗原可能在TP外膜保持完整结构中起着非常重要的作用。重组TP4D抗原首先由Feniger等在E oli RRI大肠杆菌中表达和分离提纯[7]。Borenstein等用肌注和静脉注射的方法探讨了重组TP 4D抗原对实验性梅青的影响，显示以4D抗原免疫动物后能够改变实验梅毒的病程，表明4D抗原免疫实验动物后，可对感染梅毒产生部分保护的作用。提示重组TP抗原是制备疫苗的又一可能径。
　　（三）TP24
　　kD抗原：此重组蛋白是以质粒pUC8为载体在大肠杆菌中表达的一种分泌蛋白，具有很强的免疫原性，其编码TP24kD抗原的DNA序列仅存在于致病性的TP基因中，而非致病性TP中不存在此DNA序列，提示TP24kD抗原与TP的致病性相关，但与TP致病性的关系有待进一步研究。Hsu等人的实验发现，重现24kD的表达可以改变大肠杆菌的生长形态，出现与一般大肠杆菌不一样的扁平粗糙的菌落和丝状样生长，表明24KD抗原与TP的生长特性相关。
　　（四）TmP A和TmP B：TmP
　　A是一个分子量为42kD的TP膜蛋白。Schouls[等构建了能在大肠杆菌K-12中大量表达该重组蛋白的质粒载体pPLc245。Ijsselmuiden等[10]用间接酶联免疫吸附试验（ELISA）法探讨了重组TmPA抗原在血清学诊断中的意义，通过对148例未治疗和167例已治疗的梅毒血清以及190例非梅毒血清进行了检测，其敏感性分别为：
　　一期梅毒76%、二期梅毒100%、早期稳性梅毒98%，在治疗后1年以内的梅毒患者中，其抗TmPA的滴度明显下降，这表明TmPA不仅在梅毒血清诊断中有意义，而且可望用于梅毒治疗效果的监测。TmP B基因位于TmPA基因下游[9]。Schouls等人的实验表明，抗TmPB抗体渡度随着梅毒患者的治疗呈下降趋势，因而可望用于梅毒治疗的监测。但单独用TmpB抗原不适宜作血清学诊断，因为梅毒患者血清的很大一部分对TmpB不起反应。Wicher等用重组TP抗原对豚鼠进行免疫，结果发现，重组TP抗原中只有TmPB可以改变梅毒的病程，提示重组TmPB抗原在疫苗制备中可能有一定的意义。
　　（五）TP47kD抗原：该蛋白为TP整合性膜蛋白抗原，1986年Norgard等在大肠杆菌中首先克隆及表达了重组47kD抗原。多中心研究发现，此蛋白有很强的免疫原性，在TP中含量非常丰富，且为致病菌特有的蛋白。Chamberlain等采用含有依赖T7 RNA多聚酶的表达载体，建立了高效表达重组47kD的系统，并对此重组抗原与自TP中分离得到的自然47kD蛋白进行了生物学分析与比较，结果表明这两种来源的47kD抗原其生物学特性相同，均为含蛋白脂质，其疏水性可能与致病性有关。为了探讨疏水性结构与抗原性的关系，Weigel等[14]表达了非酰化的亲水性重组47kD抗原，通过免疫印迹试验对116例不同期的梅毒血清进行检测，表明亲水性重组47kD抗原的抗原性保持不变，说明酰化结构与抗原性无关。
　　除了上述蛋白抗原外尚有多种具有较强抗原性的TP重组抗原，如Tromp2( 28kD)，TmPC(35kD)及34kD抗原等。这些重组抗原的生物学及免疫学特性等有待进一步探讨。
　　三、重组TP抗原在血清学诊断中的应用
　　尽管Fujimura等用ELISA检测了不同重组抗原的免疫反应性，发现G17的反应性比M47、S42和G15都高。但近年来的应用研究趋向于将2种或2种以上的重组抗原联合使用，综合两种或多种抗原的不同特性，从而使其具有更高的特异性和敏感性。
　　（一）15kD与47 kD组合：目前认为15 kD和47 kD是两种抗原性最强的TP蛋白，Zrein等对以重组15 kD和47　kD为抗原的酶免疫试剂盒棗ELISyph-rG的敏感性和特异性进行了评价。在TPHA检测阳性的血清中，其ELISyph-rG结果和TPHA抗体滴度之间的相关性为0.94。在对VDRL方法检测为阴性的1822份正常健康自愿者血清（其中440份血清用TPHA检测为阴性）检测后，结果在这1822份血清中用ELISyph-rG法检测出4份阳性血清。用FTA-ABS和WB法对阳性血清进行进一步确证发现，其敏感性达100%，特异性大于99.8%，认为以重组15 kD和47 kD为抗原的ELISyph-rG法可代替VDRL和TPHA法，适合用于大样本的筛检。
　　（二）15 kD、17 kD、47 kD组：此3种TP抗原存于梅毒的整个病程中[18]，包括晚期稳性梅毒。尤其对于伴有HIV感染的梅毒患者在抗TP的含量低于一般梅毒患者的情况下亦能检测到抗47 kD抗体。Gerber等[3]人对3种重组抗原的联合应用进行了研究，结果表明18例梅毒
　　　患者中，17例患者在整个病程中均可检测到抗体，而42例正常人血清中无1例抗体阳性，提示这种检测方法有很高的敏感性和特异性。Young等[18]对这3种重组蛋白为抗原的酶免疫试剂盒棗ICE Syphilis(immune-capture EIA)进行了评价，并与自然TP为抗原的试剂盒棗Captia SelectSyph-G、TPHA、FTA-ABS及VDRL进行了比较，结果显示ICE Syphilis的特异性明显高于Captia SelectSyph-G(分别为99.8%与99.2%，P〈0.02〉，其敏感性也明显高于Captia SelectSyph-G、FTA-ABS及TPHA（分别为99%～100%，P〈0.01，91.4%～92.4%，92.4%和97.1%〉。在15例伴HIV感染的梅毒患者中，血清ICE Syphilis检测结果均为阳性，而Captia SelectSyph-G检
测结果出现3例阴性。由此可见，ICE Syphilis 检测方法的高特异性及高敏感性将为梅毒的筛检测提供一种理想的手段。
　　Young等还建立了应用这3种重组蛋白为抗原的快速检测梅毒的胶乳凝集方法棗Syphilis Fast ，并通过检测1518份随机血清标本，对Captia SelectSyph-G和VDRL的特异性进行了比较，以及在99份各期梅毒血清和15例筛检阳性的血清中对其敏感性进行了评价，其特异性（99.8%）明显高于Captia SelectSyyph-G（99.2%）和VDRL（99.1%）（P〈0.02〉，但其敏感性与Captia SelectSyph-G间没显著性差异（分别为93%和92.1%），但这两种方法的敏感性均显著高于VDRL（46.5%）(P〈0.001〉。由此可见，Syphilis Fast法可望成为一种特异性高、检测速度快、操作简便的梅毒筛检方法。
　　四、展望
　　Farley 等[20]认为，对有关人群进行梅毒筛检是控制和预防梅毒的重要措施之一。目前常规用于梅毒筛检和诊断的血清学试验主要有两种，一种是对脂类抗原的非螺旋体试验方法（如VDRL、RPR），另一种是特异性梅毒螺旋体试验（如TPHA、FTA-ABS）。前者敏感性和特异性不高，存在着假阳性和假阴性，而后者最大的问题是抗原来源的缺乏，尚未得到解决。因为TP目前还不能人工培养，其用于诊断试验的TP主要通过兔睾丸接种获得，这既需要一定的实验室条件，又费时、费力、
费材料。因此探讨重组TP抗原的梅毒血清学诊断中的应用是制备重组抗原的主要目的之一，重组蛋白的制备使我们能够在实验室里得到不同目的抗原，这一方面为建立现有梅毒血清学诊断的替代方法提供了条件，同时又为建立特异性和敏感性更高的诊断新方法奠定了基础，如通过重组抗原制备单克隆抗体，以建立检测梅毒抗原的方法，将为神经梅毒、早期隐性梅毒的实验室诊断提供新的手段。同时通过对不同重组抗原的结构，以及生物学和免疫学的分析，可以达到筛选TP致病因子和开发
TP疫苗的目的，为TP的预防和治疗提供更加有效的手段。