进食障碍（ED）是以进食行为异常为显著特征的一组综合征，主要包括神经性厌食症（AN）和神经性贪食症（BN），属精神类障碍。AN的主要特征是患者用节食等方法有意造成体重过低，拒绝保持最低的标准体重；而BN则是反复出现暴食及暴食后不恰当的抵消行为，如诱吐、滥用利尿剂或泻药、节食及过度运动等。

　　上述行为并非继发于躯体和精神疾病，害怕和试图抵消食物的“发胖”作用常为多数患者最明显的心理病理。由于最早可见的问题常为消瘦、便秘、呕吐、闭经等症状，且患者对其心理体验又有意隐瞒，故多就诊于综合医院的消化科、内分泌科、妇科和中医科等，导致延误诊治；此外，由于ED的早、中、后期都易合并抑郁或强迫症状，在精神科也常会被单纯按照“抑郁症”或“强迫症”来诊治，而忽略最根本的心理病理。

　　典型病例

　　CASE 1

　　在某综合医院儿科会诊一11岁女孩，因“3个月前发热、咳嗽，痊愈后不明原因持续进食减少，体重下降，严重营养不良”入院。儿科排除了可能的消化系统和其他内科疾病，主管医生发现其在与其他孩子相处时有说有笑，但对主管医生却十分抵触，对进食少甚至不进食的原因闭口不谈，对医生开出的营养液拒绝服用，拒绝用药，为此提出会诊申请。

　　会诊医生与患儿的接触体验与其主管医生基本一致，患儿只说“不想吃”，否认进食会造成任何身体不适，对是否担心食物引起发胖及对其身材体型看法的询问置若罔闻。当母亲介绍说孩子曾说自己“肚子很想吃，脑子不让吃”的时候，孩子突然很急切地反驳：“没有，我没那么说！”然后开始落泪，又缄默不语，直到医生离开。

　　与母亲会谈时了解到孩子对食物的成分十分关注，经常对照标注的食物成分表说“这个脂肪太高，这个蛋白质太多”，而且虽然自己不吃，却开始为父母做饭，还做得非常好吃。更特殊的是，孩子会把饭端到父母面前要求父母吃，还必须吃完！就在会诊当天早上，孩子问母亲“口香糖是甜的，我能吃吗？”“你给我拿碗水，我要把口香糖泡在水里，看看里面有没有油。”

　　综合病史和儿科其他相关检查，会诊意见为神经性厌食症，建议转精神专科医院诊治。

　　CASE 2

　　患者女性，20岁，表演专业大二学生。因“间断节食与暴食、诱吐交替发作1年余”来诊。患者大一时因专业对形体的要求而持续节食，但专业发展的压力和恋爱过程的波折带来的压抑使患者在节食过程中渐出现间断的暴食，并因恐惧暴食带来的发胖后果而抠喉诱吐，形成恶性循环。难以遏制的暴食和食后诱吐不仅占用其大量时间，还严重影响了其自我评价，带来深深的罪恶感，情绪时常跌落谷底，萌生退学甚至轻生的想法。

　　就诊后，针对其进食紊乱及情绪症状给予氟西汀治疗，并开始每周1次的心理治疗。在治疗中与患者探讨了其童年家庭经历的创伤对其自我价值感和亲密关系的影响及这些影响在当下学业和亲密关系中的作用，并逐渐理解了暴食行为背后的动力因素。经过半年的治疗，患者情绪改善，进食行为基本控制，逐渐停药，目前仍维持每两周1次的心理治疗。

　　病因与发病机制

　　个体因素

　　包括生物学因素和个性因素，前者指患者存在一定的遗传倾向（家族中罹患ED及其他精神类障碍者多于正常人群）和部分脑区功能异常；后者指ED患者中常见典型人格特点，即追求自我控制、追求完美和独特、爱幻想、不愿长大等，在青春期容易表现出自主性和依赖性的强烈冲突，引发进食问题。

　　家庭因素

　　家庭因素在ED的发生、发展、维持和康复中均具有重要作用。常见的“ED家庭”模式有：① 家庭成员的情感紧紧地纠缠在一起，无法分清彼此；② 父母对孩子过度保护；③ 父母发生冲突，孩子被卷入其中，背负过重的负担；④ 家庭模式僵化，无法适应孩子的发展，父母永远用对待婴儿的方式对待已经长大的孩子。

　　有学者指出，ED患者以进食行为表达了对父母过度控制和保护的反抗，或以节食为手段达到对父母的反控制，以之作为解决家庭内冲突的方法。也有学者认为，患者依赖性强，且多与母亲的关系过于密切、依赖，以自我控制进食作为独立的象征。

　　社会文化因素

　　在现代社会文化观念中，常常把女性的身材苗条作为自信、自我约束、成功的代表。青春期女性在追求心理上强大和独立的时候，极易将目标锁定于减肥。而媒体大力宣传减肥的功效，鼓吹极致身材人人皆可拥有，也让追求完美、幻想极致的女孩容易陷入其中。

　　临床表现

　　进食的态度和行为

　　AN患者进食态度和行为具以下特点：① 有意减少进食，限制食物的量和种类；② 隐蔽的节食行为，常以“吃不下、没胃口”为理由，使行为合理化；③ 特有的进食行为，如每餐必须剩下部分食物，或在别人监督下吃完再偷偷吐掉；④ 自己不进食或很少进食，却要求并监督他人进食；⑤ 暴食常见，但部分患者表现为“主观暴食”，即患者给自己规定了严格的进食计划，当比计划多吃一些后，会主诉“暴食”了。

　　BN患者常表现为暴食发作，为一种发作性、难以控制的进食冲动，进食量为正常人数倍，发作时进食速度可谓风卷残云，属于“客观暴食”。AN患者的进食态度及行为异常，也可见于BN患者。

　　“怕胖”及对于体型的极度关注

　　“怕胖”是ED的核心症状，ED患者的怕胖与正常人的怕胖明显不同，他们给自己制定的体重上限低于正常体重的最低界限值，部分患者存在严重的“体像障碍”，即明明已经体重过低，仍然觉得自己很胖或身体某个部分很胖；有些患者还会在少量进食后感到自己“一下子变胖了”，故而十分恐惧。

　　患者还常常采取过度运动、服泻药、利尿剂或食欲抑制剂及自我诱吐等“抵消”行为，且这些行为常接近于自我折磨与自我惩罚。例如，有的患者每天要跑1万米，也有的患者会一次吃下100~200片泻药。

　　情绪症状

　　AN患者常出现“饥饿状态”（为长期饥饿后出现的食欲增强、注意力减退、情绪不稳、被满足的欲望增强及人格改变等）、抑郁情绪（占30%~40%，常随着身体情况的改善而恢复正常）及强迫思维和行为（很常见，若表现出的强迫行为与食物、体型或体重无关，则须考虑诊断强迫障碍）。

　　BN患者情绪症状更为明显，表现为更高的抑郁发生率；情绪波动性大，易产生不良情绪如愤怒、焦虑、孤独感、冲动性症状等；有强烈的被食物征服和控制的感觉及由此造成的现实生活的失控和无力感；自杀自伤行为更加常见。

　　人格障碍

　　AN患者常表现出一种社会隔离状态，即认为自己处于一种和谐的状态，而拒绝他人的帮助。BN患者则常具有更多的人格问题，包括偷窃、撒谎、冲动行为和人格障碍等在BN患者中常见。

　　躯体问题

　　AN患者常表现为消瘦、皮肤干燥、脱发、代谢减慢，并常出现心血管系统（心衰、心律失常、猝死）、消化系统（消化不良、腹胀、便秘）、内分泌系统（闭经、甲状腺功能紊乱及其他激素水平紊乱）、泌尿系统（肾脏疾病、水电解质紊乱）、骨骼运动系统（骨质疏松）及中枢神经系统（脑萎缩）等躯体损害。

　　BN患者则常出现腮腺肿大、龋齿（由呕吐所致）、指节瘢痕（反复抠吐所致）、慢性咽喉炎、胃破裂及电解质紊乱等。

[接《进食障碍：食物惹的祸？》（上）]

　　诊断与鉴别诊断

　　神经性厌食症

　　诊断神经性厌食症（AN）有个有效的视觉辅助条件，即，患者有明显可见的消瘦，体质指数（BMI）＜17.5，或在青春期发育阶段不能达到所期望的躯体增长标准，有发育延迟或停止，且这样的体重下降或不增是自己故意造成的（须排除躯体疾病所致的体重下降）。

　　同时，患者拒食“导致发胖的食物”并至少采取下列1项手段：① 自我诱吐；② 导泻；③ 过度运动；④ 服用食欲抑制剂或利尿剂等。

　　很多患者存在特异的精神病理性的体像扭曲，一种持续存在的异乎寻常地害怕发胖的超价观念，且患者给自己制订一个过低的体重界限值，远低于病前医师认为适度或健康的体重标准。

　　患者还常伴有内分泌紊乱，女性表现为闭经，男性表现为性兴趣丧失或性功能低下。青春期前起病者，青春期发育减慢或停滞。随着病情的好转，多数患者可正常度过青春期，但女性患者可能出现月经初潮延迟。

　　当上述症状存在3个月或更长时间时，须考虑AN诊断。若患者缺乏上述特征性条件中的1个或多个，但具备典型的临床表现，则可诊断为非典型AN。

　　鉴别诊断 除躯体疾病所致体重减轻外，还须与精神类疾病进行鉴别，包括：① 精神分裂症幻觉妄想支配下的拒食、诱吐和体重减轻；② 抑郁症所致的食欲下降和体重减轻；③ 躯体化障碍所致的胃肠不适、进食困难和体重减轻；④ 强迫症所致的限制进食食物种类、进食时间延长和进食减少等引起的营养不良等。

　　神经性贪食症

　　神经性贪食症（BN）患者的外表常无特殊之处，体重通常在正常范围内。其诊断特征在于患者持续存在难以控制的对食物的渴求和进食冲动，表现为难以克制的发作性暴食，在短时间内吃进大量食物。

　　同时，患者至少用下列一种方法抵消食物的“发胖”作用：① 自我诱吐；② 滥用泻药；③ 间断禁食；④ 使用食欲抑制剂、甲状腺素类制剂或利尿剂。如果为糖尿病患者，则可能会无视自己的胰岛素治疗。

　　多数BN患者也存在对发胖的病态恐惧，给自己制订严格的体重界限值，且这个界限值通常也低于其病前医师认为是适度的或健康的体重标准。患者常有AN病史，二者可间隔数月至数年不等，有些患者表现为典型的厌食和贪食发作的交替出现。发作性暴食至少每周2次，持续3个月。

　　鉴别诊断 ① 神经系统器质性病变所致的暴食及癫痫、精神分裂症等继发的暴食；② 有时BN可继发于抑郁症，引起诊断困难，在必要时可并列诊断；③ 当同时具备AN的典型临床相时，优先诊断AN；④ 当缺乏上述特征条件中的1个或多个，但具备典型的临床表现时，可诊断为非典型BN。

　　治疗

　　治疗原则

　　神经性厌食症AN患者常存在治疗动机不足、抵触甚至拒绝治疗的情况，严重低体重者更因病态认知的加重而使治疗难度加大。对于BMI＜15的患者，通常建议住院治疗，以保证营养改善和体重增加。若患者因各种原因无法住院但有治疗动机，且BMI＞12、无其他严重合并症，可尝试门诊强化治疗（每周至少与医生会谈一次，评估躯体和心理状态），若治疗有效（体重每周增加0.5~1 kg）可继续，否则仍须住院治疗。

　　住院治疗主要解决严重营养不良和合并症问题，增强患者对疾病的认识，增强治疗动机，保证出院后的后续门诊治疗。门诊治疗常持续1年甚至更久。

　　神经性贪食症 BN患者的治疗动机常强于AN患者，且营养不良的程度较轻，故选择门诊治疗者居多，常以自我监督的自助式治疗结合门诊心理治疗、药物治疗来进行。住院治疗仅用于清除行为严重（呕吐、导泻、利尿、减肥药等）、门诊治疗无效或自伤、自杀倾向严重的患者。

　　治疗措施

　　预后及预防

　　在进食障碍患者中，达到住院标准者死亡率约为12%；被诊断为重度营养不良者死亡率为15%~20%；单就AN而言，死亡率也达到0.56%，为普通年轻女性的12倍以上。约半数AN患者可痊愈，约30%患者临床症状部分缓解，20%患者症状无改善。

　　根据美国精神疾病诊断与分类手册第四版（DSM-Ⅳ）所提供的数据，BN患者营养状况大多良好，因此不会导致患者的死亡。多数患者的暴食及暴食后抵消行为往往会持续数年，其后逐渐趋向慢性化，表现为间断性的复发与缓解交替。长期随访发现，缓解期达1年以上的BN患者预后良好。

　　进食障碍的预防包括三级。一级预防包括进行积极的健康教育（营养学知识、健康的审美导向）、培养积极的自我肯定观念、建立积极的人际关系及控制减肥药的广告和销售等；二级预防包括普及进食障碍的知识，增强基层医疗机构识别和转诊进食障碍患者的能力；三级预防包括增强专科医院识别、诊治进食障碍患者的能力。