吴军教授　　

　　在第二届全国痴呆与认知障碍高级讲授班及学术研讨会上，北京大学深圳医院吴军教授以《帕金森痴呆的临床特点及处理对策》为题进行了专题演讲。

　　帕金森病（PD）是一种中老年常见的神经系统变性疾病，主要的病理特征是黑质多巴胺能神经元的变性死亡和残存神经元内路易小体形成。PD患者在4～5年后大约有15～38%的患者会出现痴呆，8～10年后大约有50～78%的患者出现痴呆。

　　帕金森痴呆（PDD）是指在临床确诊PD患者的病程中出现的痴呆，是在PD临床表现基础上进一步出现认知功能异常甚至痴呆的疾病，临床表现主要包括PD锥体外系功能障碍的运动症状、波动性认知功能异常和神经精神症状。PDD分为包括AD型、皮质下型和皮质路易体型共三型。

　　PDD的临床特点

　　PDD的临床表现在运动、认知等方面各具特点：

　　在运动方面，PDD患者的运动症状多以强直、姿势和步态障碍等中轴症状更多见。运动症状在未发生痴呆的PD患者中，以震颤为主要表现者演变为痴呆相对较少。

　　在认知功能方面，PDD的认知障碍以皮质下痴呆为特征，认知障碍症状的波动性亦是诊断PDD的重要依据，患者主要表现为注意力和觉醒状态的波动性，在紧张和焦虑或环境变化时症状更为明显。认知功能异常主要包括进行性执行功能障碍（最早出现的核心症状）、视觉空间辨别能力下降、记忆功能障碍（记忆提取能力下降常见）和语言功能障碍。

　　在精神障碍方面，83%的PDD患者至少可出现一种精神症状，包括抑郁、焦虑、睡眠障碍、精神病样症状、激惹、躁动、瞻望和淡漠等。反复发作的幻视是PDD最为突出的精神症状，在疾病早期即可出现，并随病情发展而逐渐加重。

　　PDD的诊断

　　CT、MRI等对PDD的诊断作用有限，目前并没有较为一致的影像结构特征将PDD与非痴呆PD患者或其他痴呆患者进行区分。

　　在必须区别路易体相关性痴呆（DLB）和PDD的研究中，可沿用“1年”这一标准，即帕金森病起病1年内出现痴呆诊断为DLB，1年后出现痴呆考虑PDD。

　　国际运动障碍协会提出的PDD的诊断的首要步骤是确定在出现痴呆之前（1年）存在原发性PD，然后根据核心症状和相关临床特征作出诊断。

　　PDD的治疗

　　多巴胺替代疗法仍是PDD运动障碍治疗的首选药物，但要注意此类药物易导致患者幻觉等精神症状的不良反应。在治疗PDD时还应强调不使用抗胆碱能药物。

　　胆碱酯酶抑制剂是PDD认知障碍治疗的首选药物，此类药物有多奈哌齐（注意部分患者胃肠道不良反应）和卡巴拉汀（远期疗效好，耐受性好，疗效持久），其推荐剂量分别为5～10mg/d和6～12 mg/d，均强调从小剂量开始逐渐加量至有效治疗剂量。

　　精神症状的治疗原则以最少（剂量和种类）的多巴胺能制剂控制运动症状，以最低剂量的抗精神病药物控制幻视或认知障碍。其中氯氮平疗效较好，出现快速动眼期睡眠障碍导致夜间发生危害性行为的患者，可每晚服用此药。还可根据患者症状酌情选用利培酮、氟西汀、帕罗西汀、舍曲林等药物进行治疗。

　　PDD的治疗原则除针对上述症状治疗以外，还应进行神经保护性治疗。PD的保护性治疗并非直接针对病因，而是针对发病机制中的某些中间环节进行干预，以延缓疾病的发生和发展。多巴胺受体激动剂如普拉克索除改善PD症状外，还有神经保护作用。单唾液酸四己糖神经节苷酯（GMI）对PD有保护性作用，但其神经保护性治疗的客观作用仍有待进一步临床验证。

　　注：本文系根据北京大学深圳医院吴军教授于“第二届全国全国痴呆与认知障碍高级讲授班及学术研讨会”上的专题演讲整理。