表格式的问诊（需要治疗的必看必填）无偿奉献

                                                   中医问诊表

性别（必填）：                              身高：
体重：                                              属相：
生病时间：（必填）
医院诊断：

主要症状：（必填）

精神：（精神饱满，一般，欠佳，疲倦，困乏，抑郁，癫狂）
情绪：（多言善动；少言喜静；易怒；易悲；易忧；喜笑；恐惧）
面色：（通红、颧红、淡白、苍白、淡黄、鲜黄、暗黄、青黄、青黑、淡黑、干黑）
寒热：（怕冷，怕热，不怕冷，不怕热，发冷，发热，怕风）
出汗：（无汗；睡着出汗；睡醒出汗；大汗不止；冷汗；热汗；手足心汗；心胸汗）
声音：（洪亮，懒言无力，失音，沙哑，重咳，轻咳，连咳，叹气，打嗝，气喘，哮喘）
目耳：（目赤痛；目涩痛；眼干；多泪；耳鸣；耳聋；耳脓；耳轮枯黑）
鼻咽：（鼻塞；鼻干；鼻出血；清稀涕；浓稠涕；咽干；咽肿痛）
口腔：（唇白；唇青紫；溃疡；口干；口苦；口酸；口淡，口甜腻；口臭；口歪）

病痛：（眩晕；胸闷；心悸；肋胀；腹胀；心烦；身痒；身重；麻木；腰膝酸软）
疼痛：（胀痛、刺痛、冷痛喜热、灼痛喜凉、重痛、酸痛、绞痛、隐痛、空痛、牵引作痛）
饮水：（不渴，渴喜热饮，渴喜冷饮，渴不欲饮，漱口不咽，水入即吐）
胃口：（多食易饥；不饿少食；饥不欲食；恶心；反胃；吐清水；吐苦水；喷吐）
痰喘：（清稀痰；黄稠痰；痰中带血；青黑痰；黏痰难出；痰多易出；气短；憋气）
大便：（便秘；暴泻；久泻；痢疾；便血；先干后稀；完谷不化；五更泄泻；水粪夹杂）
小便：（清长，短少，黄赤，尿频，尿不出，尿灼热，尿后空痛，尿后余沥，失禁，遗尿）
睡眠：（难入睡，易惊醒，早醒，多梦，失眠，头沉嗜睡，蒙胧似睡，昏睡，昏迷）
月经：（绝经，量多，量少，经前胀痛，经后隐痛，淡红而稀，色深而稠，白带，黄带）

出生日期（必填）：  阳历：     年     月     日     时
                                        阴历：     年     月     日     时
（阴历阳历填一个即可，时分不清者可填大致凌晨、上午、下午、晚上）

以前曾患过何病及患病年月（必填）：

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说明：1、这些症状必须本人填写，或者由家人问清楚后代写； 
              2、其它症状可以单选，可以多选，也可以补充说明，没有病变的部位要标上“正常”。           

               3、出生时间是用来推算经脉运行顺序（子午流注）的，必须填写。