活血化瘀疗法在烧伤临床的应用

活血化瘀疗法在烧伤临床的应用

江苏省宜兴市中医医院整形烧伤科

王秉真  李国春   勇  超

【摘要】 目的 研究活血化瘀疗法在烧伤临床的应用，探讨用中西医结合的方法治疗烧伤的优势。方法 我们在80年代中期，采用丹参注射液或黄芪注射液静脉输注，在烧伤临床取得了较好的效果，90年代中期血必净药物的问世，更加显现活血化瘀中药制剂在烧伤早期和烧伤感染期发挥了更大的作用。结果 静脉输注活血化瘀的中药制剂再配合MEBO外用，烧伤病人休克期度过较为平稳，内脏并发症较少，全身感染机率大幅度下降，烧伤创面不易加深，进一步激活皮肤干细胞，使烧伤创面绝大部分创面可自行愈合。

讨论 通过二十年的烧伤临床实践，活血化瘀中药制剂要在烧伤临床要用的早，烧伤创面的瘀滞带改善较快，烧伤创面就不会加深，休克期度过平稳，重要脏器因缺血缺氧导致的损伤较轻，脏器功能维持的较好，烧伤并发症发生率较低，烧伤病人痛苦少，病程缩短绝大部分烧伤创面自行愈合，瘢痕增生较少。有较好的社会效益和经济效益，值得在烧伤临床推广使用。

一、 活血化瘀疗法在烧伤早期的应用：

当组织遭到高热或其他烧伤时，除了不同程度深度烧伤的局部表现外，在伤后迅速发生体液渗出。虽然有时渗液较多，但经过人体的代偿功能，增加心排出量，周围小血管收缩，保证重要脏器血液供应，不影响有效血液循环，不发生休克。当烧伤面积大（成人烧伤面积﹥15%，儿童烧伤面积﹥5%）再加上抢救不当或补液不足，人体不能代偿，则循环血量明显下降，导致血液动力学的改变，就会发生休克。重要脏器发生缺血缺氧，脏器功能发生紊乱等一系列病理变化。烧伤休克是严重烧伤渗出期的主要病理变化，也是烧伤的主要发病因素。烧伤休克的主要发病环节包括；心泵功能障碍；血管壁通透性增加；血容量下降；能量不足及细胞因缺氧而受到的损伤等[1]。肾脏的变化；严重烧伤早期，随着全身有效循环血容量的降低，肾脏灌流量和灌注压也随之下降，肾小球的滤过量明显减少。出现少尿或无尿尿钠浓度低，尿／血肌酸肌酐比值升高。严重者发生肾功能衰竭[２]。烧伤早期肝脏显著充血，肝窦内充满血液，静脉内有血栓形成，肝细胞发生性质和程度不同营养不良变化，糖原含量少，细胞间隙扩大，肝索结构被破坏，肝细胞大小不一，有的肝细胞出现混浊、肿胀和形成空泡。肝细胞的主要功能是参与物质代谢、生物转化、某些蛋白质合成和降解及胆汁的生成和排泄等同时具有免疫功能。烧伤休克期变化较为明显的是酶类变化，以转氨酶升高为特点[3]。烧伤后心肌发生显著变化，这些变化包括血管壁结构、血液循环障碍、间质水肿和形态学变化，其主要原因缺氧和酸中毒。导致心肌酶类明显增高。胃肠道的变化最常见的有胃肠道粘膜充血、水肿、糜烂、出血、溃疡等。

活血化瘀中药制剂能改善微循环，减少血小板的粘附和集聚，抑制成纤维细胞合成胶原，使肥大细胞增多，减少毛细血管的通透性，减少渗出。血必净注射液主要有效成分有红花黄色素A、川穹嗪、丹参素、阿魏酸、芍药苷、原儿茶醛。血必净能在体内有效拮抗内毒素，抑制体内炎性介质的病理生理作用，恢复受到抑制的免疫反应，对应激脏器损伤具有良好的保护作用。在其给予血必净显著降低肾组织中升高的IL-6蛋白水平，降低血清β2-MG、BUN、Cr，减轻肾组织炎性细胞浸润，肾小球淤血和肾小管细胞损伤，防止肾血管微血栓形成，阻止损伤进一步扩大[4]。

二 、活血化瘀疗法对烧伤创面的影响;

烧伤微循环的变化，烧伤引起局部体液渗出反应而至的微循环变化，因烧伤深度不同而不同，同一部位的烧伤中心区与周围区的微循环变化是不同的。一度烧伤以充血为特征，微动脉和微静脉呈扩张状态，有时微静脉呈阶段性扩张，毛细血管扩张充盈，二度烧伤局部微动脉短暂收缩，随后扩张；微静脉扩张，红细胞集聚血流缓慢，微静脉内白细胞贴壁粘附，内皮细胞肿胀，进一步血流瘀滞，脉薄细弱血管扩张充血，也使血流瘀滞。三度烧伤，局部微血管血流瘀滞严重，微动脉、微静脉和毛细血管内广泛血栓形成，24小时内局部血管完全堵塞，出现一个“完全无血管期”[5]。烧伤损伤区域是由表入里的分为热损伤坏死层和热损伤反应层。热损伤坏死层主要由皮肤物理损伤引起，热损伤反应层主要由热损伤后的自身化学物质反应引起，从而形成了烧伤损伤局部病理学所特有的形态学表现，即除一度烧伤外均可产生由表入里的三个区带组织病理学损伤。最表面的烧伤组织由于直接受热原损伤导致坏死，已不可能复活，称为坏死带。坏死带下层皮肤组织受间接热损伤及热化学损伤，主要表现为微循环障碍所产生的组织间液大量渗出，组织间隙胶体渗透压升高，微血管进行性血栓形成引发的组织瘀滞和变性，众多组织细胞呈頻死状态，此区成为瘀滞带。瘀滞带下层的皮肤组织主要由热损伤后和自身化学物质的损伤导致的炎症反应，其表现组织水肿，充血、渗出等可复性病理形态学变化，简称为充血带[6]。皮肤烧伤组织的三个区带的病理变化有一定的规律，坏死带是不可逆的，是要去除的坏死组织，去除方法有两种，一种是手术机械切除，另一种是靠药物（湿润烧伤膏）利用去腐生肌的中药制剂帮组溶痂脱落。第二区带使血液瘀滞带，这个区带是可逆的，烧伤早期创面及全身情况改善得妥当就会向好处变化，否则就会变化为坏死组织。正确的处理方法是全身情况的改善，积极预防休克发生，保证有效的循环血量，保证重要组织的血流灌注量，力争不发生休克脏器组织不发生缺血缺氧，通过活血化瘀的中药制剂的应用如丹参注射液、黄芪注射液，血必净注射液等扩张微血管，融通毛细血管内的血栓，进一步改善了组织的缺血和缺氧的状况，改善了血液瘀滞带血液循环向血管扩张区演变，减轻了烧伤创面的深度，所以说烧伤创面是一个动态的变化过程，变是绝对的，不变是相对的，烧伤早期全身情况处理以及创面的处理方法是否妥当是比较关键，早期必须遵循以下几个方面，1、积极有效的抗休克静脉输液。2、及早应用活血化瘀中药制剂静脉输注。3、烧伤创面采取MEBT(烧伤湿润疗法技术)。只有这样烧伤创面不会向深度变化。

三、 活血化瘀疗法在烧伤感染期的应用

严重烧伤病人的死亡原因调查表明，威胁烧伤病人生命的主要原因是3I (infection,internal organ failure ,inhalation)其中之一就是感染（infection）造成烧伤感染因素有以下几个；

（一）、皮肤遭到烧伤后，固有的皮肤屏障被破坏； 皮肤是人体抵御外界微生物侵袭的天然屏障，细菌既不能穿透完整的皮肤进入体内，也不能在其表面长期生存。皮肤的干燥效应就能减少大量细菌。皮肤附件如皮脂腺，汗腺的正常分泌可冲洗出毛囊和汗腺导管中微生物，起到净化作用。皮脂腺分泌的不饱和脂肪酸对细菌，尤其是葡萄球菌和真菌均有杀灭作用；汗腺分泌乳酸在局部形成一个酸性环境（pH值为5左右）不利于细菌生长[7]。

（二）、皮肤组织烧伤、后产生的坏死组织是细菌的良好培养基。细菌在烧伤创面渗出液中生长速度类是在蛋白胨肉汤培养基中，因此烧伤创面是细菌生存、生长、繁殖的理想场所。烧伤创面特别是残留的毛囊、皮脂腺中残存着细菌，使得烧伤创面感染不可避免。

（三）、烧伤后人体机体抗感染的免疫功能低下；研究发现，烧伤后血中出现具有免疫抑制活性的体液因子如PGE⒉，同时具有免疫活性的细胞如抑制淋巴细胞(Ts)、单核巨噬细胞等被激活，使机体免疫功能异常下降，消弱了正常机体的抗感染能力。

（四）、正常人体口腔、皮肤、粘膜、肠道等于外界相通，其中存在着大量的正常菌群，它们相互依赖、相互制约，处于相对平衡状态。这种状态对抵御病原微生物的侵袭有一定的拮抗作用。

（五）、烧伤后因病程长、并发症多，各脏器功能受到不同程度的影响，也为烧伤感染创造一定的条件。因烧伤后禁食、休克、缺氧导致的肠道血运障碍，应激性溃疡均可使肠粘膜遭到破坏，发生肠源性感染。加上免疫能力低下，肠道细菌、毒素移位，进入血液循环即可引起全身感染。

血必净注射液是以古方血府逐瘀汤为基础，其主要成分为赤芍、川芎、丹参、红花当归等，活血化瘀药物[8]。现代药理学研究证明，活血化瘀中药能改善微循环，减少血小板粘附和集聚，抑制成纤维细胞合成胶原，使肥大细胞增多；减少急性炎症时毛细血管的通透性，减少炎性渗出，促进炎症吸收，同时能增强网状内皮细胞的吞噬功能和吸附能力，从而促进病变的修复[9]。因此血必净能改善微循环，降低感染所致病理性损害，清除血肿、坏死组织和细菌所产生的内毒素，对内毒素导致的机体损伤有保护作用[10]。

严重烧伤后，机体内的单核细胞、中性粒细胞等免疫系统细胞处于活化状态，并释放大量炎症介质，引起全身炎症反应，而在此基础上在经历延迟复苏等“二次打击”，会诱发更剧烈的炎症介质释放，形成瀑布样效应，致使炎症反应过于强烈，甚至失控，一番生过度的全身炎症反应，引起血管通透性异常增加，从而导致组织细胞损伤和器官功能障碍[11]。

川芎嗪能通过减低细胞内钙超载，抗脂质过氧化及加速血氧自由基的清除，下调TNF-α IL-1β及IL-6在血浆中前总体水平，控制烧伤后过度全身炎症反应，有助于减轻体液的渗出及脏器的水肿，从而减轻烧伤早期脏器损害，对烧伤休克延迟复苏的临床治疗提供了一定的理论基础[12]。

四、 活血化瘀疗法在烧伤创面愈合中的作用；

烧伤创面愈合过程大致经历四个阶段；

1、 早期处理期（伤后3~4天）；此阶段一般对应烧伤后即刻处理至烧伤的休克期结束的阶段，治疗上要以保护创面、减轻疼痛，避免再损坏

2、 死组织液化期；此阶段的特点是创面覆盖白色或乳黄色的液化物，此阶段以清除液化物，积极换药为主。

3、 皮肤重建修复期；此阶段坏死组织基本液化排除，创面基底暴露，残存的皮肤组织开始再生并重建正常的组织结构。治疗以减少创面刺激，预防创面干燥或浸渍，避免创面受压和保持，创面周围清洁。

4、 创面愈合后功能恢复期；此阶段的特点是愈合的皮肤基本组织结构形成，养护新生的皮肤，预防瘢痕增生，逐步恢复皮肤附属器官的功能[13]。

MEBO具有促进局部血液微循环、减轻水肿、改善局部组织细胞营养代谢，加快创面愈合等作用[14]。MEBO富含多种营养成分，包括糖、多糖、脂肪、脂肪酸、蛋白质、氨基酸、维生素、电解质和微量元素，能有效改善残余创面的血液循环，维持创面代谢，创造创面生理湿润环境，有利于再生表皮肝细胞，促进干细胞迅速分化、生长、成熟为上皮细胞，覆盖创面，使残余创面达到较为理想的生理愈合[15]。MEBO具有活血化瘀作用，能改善微循环，使创面环境保持了细胞生长的生理环境和物质需要；再加上能够很快将创面的坏死组织清除，因此促进了创面的早期愈合，该疗法自始至终使创面保持一定的湿度，在坏死组织排出的同时，不损伤正常的组织，另外也减少外界环境的因素如干燥等不良的刺激，因此有利于创面皮肤组织的生长，加速了创面的愈合[16]

参 考 文 献

[1] 徐荣祥，烧伤治疗大全[M].一版，北京中国科学技术出版社2008:29.

[2] 徐荣祥，烧伤治疗大全[M].一版，北京中国科学技术出版社2008:３6.，

[3] 徐荣祥，烧伤治疗大全[M].一版，北京中国科学技术出版社2008:38.

[4] 朱雪琦，等 血必净注射液对脓毒症大鼠肾保护作用的研究 [J],中国危重病急救医学杂志，2006，18（11） 

[5] 马文元，等，实用烧伤治疗学[M]一版,河南医科大出版社2001;14

[6] 徐荣祥，烧伤治疗大全[M].一版，北京中国科学技术出版社2008:20.

[7] 马文元，等，实用烧伤治疗学[M]一版,河南医科大学出版社2001;91

[8] 姚咏明，柴家科，林洪远，现代脓毒症理论与实践，北京科学出版社2005.1112——1152

[9] 王筠默，中医药学。上海；上海科技大学出版社，1985,73~75

[10]王强等，血必净注射液对烫伤大鼠肺组织高迁移率族蛋白β1表达的影响及意义，血必净循证医学进展，第Ⅳ辑P8

[11] Wright K,Nwaraku F,Halaihel N,et al.Burn-activated neutrophils and tumor necrosis factor-alpha alter endothelial cell action cytoskeleton and enhance monolayer permeability [J].surgery.2000,128(2):259~265

[12] 张春海等 ，川芎嗪再严重烧伤大鼠延迟复苏中作用及调控，中国烧伤疮疡杂志，2007,19（1）3

[13] 徐荣祥  烧伤再生医学与疗法临床手册，北京台海出版社，2006,37~38

[14] 廖毅，蒋婷等MEBO与rhEGF促进烧伤残余创面修复研究[J].中国烧伤创疡杂志,2005,17(1):14~16

[15] 李凡,等MEBT/MEBO治疗耐金葡菌残余创面87例临床分析[J].中国烧伤创疡杂志,2005,17(1)17~19

[16] 孙秀玲等，MEBO治疗婴儿间擦疹及臀部红斑的疗效观察，[J],中国烧伤创疡杂志，2007,19（2）151~154