压疮的防治

  压疮的防治

          江苏省宜兴市中医医院整形烧伤科

             王秉真   夏  静   勇  超

压疮是临床上常见的护理问题，是评定护理质量的指标。因此需要重视。因为一旦恶化将会给患者带来极大的痛苦, 严重者可危及生命。

1、压疮的定义    
 美国压疮顾问小组(N at ionnal P ressure U l2 cer A dviso ry Panel,Npuap ) 提出, 压疮是骨突部位的软组织, 因长时间受压而出现的局部损害。
2 、压疮的分期
Npuap 提出了经典的四度压疮分期：

Ⅰ期皮肤完整与身体临近或对称部位相比,可出现温度、硬度、感觉等改变。表现为局部持续红斑或发紫。

Ⅱ期: 表皮、真皮或包括两者在内的部分皮肤破损、溃疡表浅。表现为皮肤磨损、水泡或凹坑。

Ⅲ期: 全层皮肤破损。皮下组织受损或坏死,但不穿透皮下筋膜。表现为较深的凹坑可伴有临近组织的损害。

Ⅳ期: 全层皮肤破损, 深组织坏死, 肌肉、骨或肌腱、关节或关节囊等支持性结构受损。可出现临近组织破坏和窦道形成［1］。

3、发生机制：压疮发生一般由各种外因和内因综合因素引起。外部因素：

1、 垂直压力(vertical pressure);压力为来自于身体自身的体重和附加于身体的力，它是导致褥疮的最重要的因素。据报告正常皮肤毛细血管的压力为2.7kPa如压力超过此限值,即可阻断毛细血管对组织的灌注, 会使皮肤血流停顿,由于淋巴滞留蓄积,厌氧代谢废物易促使组织变性导致组织缺血坏死[2]。当皮肤组织持续承压9. 33 kPa 以上且大于2 h 就可能发生不可逆损害。如麻醉和手术的特殊体位及术后疼痛,病人处于被动体位,局部持续受压在6 h 以上就可能发生压疮[3]。
2 、摩擦力(friction)：摩擦力主要来自皮肤与衣、裤或床单表面逆行的阻力摩擦。如床单皱摺不平、床上有碎屑、异物。3、 剪切力(shearing force)：剪切力是两层组织相邻表面间滑行时所产生的进行性相对移位而引起,与体位关系甚为密切。如床头抬高使身体下滑,可产生与皮肤相平行的摩擦力及与皮肤垂直的重力,从而在骶尾部和坐骨结节处产生较大的剪切力。
 4、 局部皮肤温度、湿度因素：　如出汗过多、大小便失禁、被褥潮湿。皮肤在浸润过度时,组织变得松软而脆弱造成破溃。大便失禁时由于有更多的细菌及毒素,比尿失禁更危险,这种污染物浸渍诱发感染使情况更趋恶化[4]。
 内在因素：　感觉或运动障碍、营养不良、消瘦、血液循环差、过度肥胖等都是压疮发生的高危因素。此外,应激情绪、精神压抑、消沉、缺乏自我护理意念等也是压疮发生的危险因素。

压疮的预防
  1、间歇性解除局部压迫, 是预防褥疮的首要措施。翻身是简单而有效的压力解除法, 一般对高危褥疮病例应每2小时翻身一次, 每次翻身应轻抬而不能拖拉,如不少病人在臀沟上的疮口,就是因为翻身时,家属用力牵动臀部皮肤,造成骶尾部皮肤受到过度剪切力和摩擦力而引起的。
  2、做好皮肤护理。主要是保持皮肤清洁干燥,避免潮湿,摩擦及排泄物的刺激,床铺应保持平整清洁,干燥,且厚薄适度,对大小便失禁,呕吐及出汗者,应及时擦洗干净,不可使用破损的便盆,使用时不可硬拉硬塞。每日须用温水擦洗皮肤,局部用凡士林涂抹在经常受压的骨突部位。
  3、改善患者的全身营养状况,维持平衡,提高机体抵抗力,根据病情给予血浆,全血,复方氨基酸,维生素C,以促进蛋白质和胶原的合成,以增强抵抗力和组织修复能力。
 4、借助工具包括运用减压装置, 如气垫床、电动床、充气床或水垫床以及病人翻身侧卧时,可在病人的背、臀部垫软枕、海绵垫,利用物体对臀部产生的弹力来缓冲重力对骶骨的压迫。我们不介绍气圈，因为传统气圈护理褥疮有许多弊病: (1) 冲气少起不到作用,冲气过足,气圈边缘,特别是冲气口处易压坏皮肤; (2) 使用受限,仅用于骶尾及髋部;(3) 气圈为橡胶制成,不透气,不吸水。虽有布套,也常被汗水浸湿,翻身时往往遇到布套粘在皮肤上的现象。　
5 、增进局部血液循环,定时用50%乙醇按摩背部及受压处。压疮的治疗   
   经常变换体位解除局部压迫是治疗褥疮十分重要的措施, 积极治疗原发病, 改善病人营养状况。
 1、Ⅰ期主要以增进血液循环，解除压迫为主。一般情况下,只要及时处理, 避免继续受压,建立翻身卡定时翻身。局部红外线照射或热敷，使局部血液循环障碍解除, 神经营养机能恢复, 能有效治疗Ⅰ度压疮。
 2、 Ⅱ期压疮应把预防感染放在首位, 因局部血液循环障碍, 受压表面呈紫红色、变硬、出现水泡, 表面松解剥脱、显露出红色浸润创面, 因此极易引起感染。未破溃的小水泡,应尽量减少局部受摩擦,让其自行吸收。大水泡则应在无菌条件下,用注射器穿刺抽吸泡内渗液后,覆盖无菌敷料。在这里介绍几种治疗Ⅱ期压疮的方法。    
   碘伏治疗压疮[5]　用其外涂压疮创面, 每天3～ 4 次, 次日即可见表皮形成, 有渗出物时, 改为每小时1 次, 并用无菌纱布覆盖, 5 日后痂皮形成。
   湿润烧伤膏治疗压疮[6] 用0.9%生理盐水冲洗创面,清创去除脓性分泌物，用无菌纱布蘸去脓液和水分，将美宝湿润烧伤膏涂在褥疮上,采用暴露疗法,涂药用一次性压舌板,使创面药液均匀,厚度为2～3mm。
    青黛合七厘散[7] 用茶油分别将青黛、七厘散调成糊状,使用前临时调配。常规用生理盐水清洁疮面,有水疱者用注射器抽吸水疱。将调配好的糊状青黛直接涂于疮面, 2h后用生理盐水洗去,再涂上调配好的七厘散,每日2次,治疗过程暴露疮面。
    1期和Ⅳ期压疮应认真做好清创换药工作。下面是几种治疗Ⅲ度Ⅳ度压疮的方法。
   方法：应用羙宝创疡贴治疗Ⅲ期压疮。对创面穿透真皮层,深达皮下脂肪层,无脓性分泌物的,以生理盐水冲洗干净,5%碘伏消毒创面及周边表皮,创疡贴封闭褥疮面至边缘2～3cm,渗液多时1d更换创疡贴1次,以后2天换创疡贴1次,直到创面愈合。美宝创疡贴治疗压疮有以下优点：1、提高愈合率缩短疗程，促进创面生理性再生愈合。2、具有较强的抗感染能力。其抗感染机理有以下因素；①、破坏了细菌生长繁殖环境；②、药物自动引流作用把坏死组织尽快液化排出；③、隔离外界病原菌等物质对创面的污染，药物形成的保护膜有效地阻止细菌侵袭和繁殖；④、药物增加了局部血流，促使创面愈合。3、美宝创疡贴治疗压疮方法简单，换药次数少，无毒副作用，避免了病人植皮的痛苦〔8〕。

  Ⅳ期压疮治疗的方法：
   1、分次小范围手术清创，每周作疮面细菌学鉴定。换药前, 操作者戴无菌手套, 用无菌棉签从伤口中心环形向外擦拭伤口分泌物或直接取脓液送细菌培养及药物敏感试验, 根据结果选择抗生素。
   2、涡流式水流冲洗伤口，每日换药时用20毫升注射器先后抽取3%的双氧水和生理盐水以每秒2毫升的速度推出水流, 由疮面中心点环形向外冲洗，形成涡流式水流，反复冲洗直至伤口清洁。因此象Ⅳ度压疮，建议用水流冲洗伤口、使用注射器加压力形成涡流式水流，这种方法清洁伤口彻底，对新生肉芽无损伤，还可有效地降低疮面的细菌数量，在控制疮面感染中起了重要作用。
  3、采用烧伤三号油纱布湿敷[9] 再使用自制的封闭性敷料覆盖 。烧伤三号油纱为香油浸泡紫草所形成的液体成分, 具有抗感染、收敛止血、减少创面渗出、促进坏死组织脱落、促进上皮组织生长以及减轻疤痕组织增生等作用。外用时刺激性小, 换药时与伤口不粘连, 临床广泛应用于湿疹、烧伤、慢性顽固性溃疡等, 疗效显著。
  4、加强营养支持:对于压疮病人饮食应给予高蛋白、高热量、高维生素及纤维素等易消化饮食, 每日适量增加鱼、肉、菜汤等增进机体抵抗力,对组织的修复有益。还可以静脉滴注脂肪乳剂、复方氨基酸、白蛋白等加强全身营养。
   

参 考 文 献：
[1] 坚永彬,刘斌 ,徐慧. 压疮护理新进展[J] . 中国误诊学杂志2008，8 （20）：4801-4802
[2]何华英,杜峻,王素芳,等. 压疮危险因素预测及预防护理研究进展[J]. 护士进修杂志,2005,20 (9) :803-805.
[3]张庆玲,刘玉馥,谢刚敏, 王仙园. 护理研究2007， 21（ 5 ）：1319-1321.
[4] 李伟. 压疮护理新进展[J] . 护士进修杂志,2002,17 (1) :20-21.
[5] 赵泽艳,陈让定,孟艳,等. 碘伏在褥疮病人治疗中的临床应用研究. 国际护理学杂志, 2006, 25 (11) : 934-935.
[6]黄云飞,陈爱,梁丽萍,周桂东.湿润烧伤膏治疗溃疡期褥疮的观察与护理[J].现代护理,2005,11(9):718-719.
[7] 陈海珠,洪雪云,徐红卫,等. 青黛、七厘散序贯外敷治疗Ⅱ期以上褥疮临床疗效观察. 中国社区医师, 2008, 10 (188) : 87.

[8]侯健美宝创面速愈贴治疗Ⅲ期褥疮临床疗效观察[J].中国烧伤疮疡杂志，2009，3，（21）.
[9]王秉真。烧伤三号油在烧伤临床上的应用。河南省第二届烧伤会议论文集。1986；