静脉药物渗漏致组织坏死临床处理及对策

静脉药物渗漏致组织坏死临床处理及对策

江苏省宜兴市中医医院整形烧伤科

王 秉 真  夏  静  陆 霞

概论；了解和掌握药物渗漏引起的组织损伤的原因、药物种类、同时还要了解药物的毒性、输注量、输注速度、输注时间、压力、患者个体状况以及注射局部的解剖特点等，不仅与护理人员操作不当有关，为患者做化疗时应最大限度地减轻或避免外渗性损伤的发生，护理人员严格、准确掌握化疗药物的特点；正确遵循给药方法；熟练掌握穿刺技术；密切观察患者输液过程中的各种反映，从而避免或者减少药液渗漏的发生。一旦发生药液渗漏，针对性地采用冷敷、热敷、局部封闭、注射解毒剂以及中西药物外敷等方法，减轻患者的痛苦。只要及时选择适当方法进行处理是完全可以避免永久性组织损伤发生。若要发生组织坏死要正确面对，科学的与患者及患者家属解释在抢救生命的同时有些药物会造成局部组织肿胀和坏死。让患者及家属慢慢接受现实。医护人员不要隐瞒、回避现实，不要相互推诿，扯皮，及时请有关技术人员会诊处理，避免纠纷扩大，要变被动为主动。

一、渗漏性血管损伤的原因

1 、机械性因素； 机械性损伤是由于静脉穿刺操作技能较差及工作不谨慎所致。

(1)、多由于穿刺时进针的深度掌握不好，致穿刺针头斜面未完全进入血管使药液顺着刺破的血管壁向外渗漏至皮下组织中。

(2)、穿刺针头在血管内来回进退，探索性的寻找血管而损伤血管壁引起渗漏发生。

(3)、多次反复在同一条血管部位进行穿刺，使血管壁受到损伤未得到修复又遭刺激作用下致药液外渗。

(4)、选择血管时未细心琢磨即随便选择了细小、弯曲或关节活动部位的血管进行穿刺，以致穿刺失败后引起局部组织渗漏肿胀的发生。

(5)、操作中的力度不均：如松止血带、松拳、松开关活塞时动作幅度过大而带动针头刺破血管壁引起药液外渗。

(6)、输入刺激性较强的药物滴速过快和加压输液压力突增，以及大量输液超过2500 ml以上者，由于静脉管壁承受不了过大的压力而致药液外渗。

(7)、推药时针头固定不牢而使针尖从血管内滑出到血管外使药液外渗。

(8)、输液拔针时按压部位不准确及忽视患者心理护理，造成患者不合作等，均是引起渗漏性血管损伤的机械性条件。据有关人士不完全统计，其发生率为穿破血管占38.7%，患者躁动致针头滑脱占19.4%，因患者长期局部组织缺血缺氧致血管通透性增高，以及在肢体末梢部位;如手足背、内踝等处穿刺输液所占比例为41.9%。

2、 患者机体自身因素； 指机体全身状况及局部血液循环发生改变; 因本身疾病致微循环障碍,血管通透性改变,长期治疗反复穿刺对血管造成损伤。如各种原因引起休克的患者，全身患DIC的患者，严重酸碱平衡失调等各种原因所致缺血缺氧情况下，因机体代谢功能发生异常改变，使血管通透性增加。慢性老年性心血管疾病引起血管硬化，以及老年人血管脆性增加均是造成渗漏性血管损伤的原因。

3 、药物因素；主要有药物的理化因素;如药物的酸碱度，药物因代谢功能所产生的影响。

（1）、高渗溶液； 如20%甘露醇、50%葡萄糖等高渗药液渗漏到皮下组织间隙后，细胞外液渗透压增高，将细胞内液的水分吸出，导致细胞脱水、变性、死亡，致组织发生坏死。

（2）、收缩血管药； 如去甲肾上腺素、重酒石酸间羟铵、多巴胺、阿拉明等药物外渗后致毛细血管收缩，使药液不能顺向流入，而反流至毛细血管网引起毛细血管床强烈收缩致局部组织缺血缺氧，进而发生肿胀、苍白等病理改变，如持续不缓解甚至有发生局部组织坏死的可能。

（3）、阳离子溶液；如氧化钙、葡萄糖酸钙等药液外渗后对局部组织刺激性很大，也可引起毛细血管强烈收缩，致使人体局部组织和血管内膜发生一定程度的损伤，严重者可产生病理性的改变。

（4）、抗生素药物； 如乳酸红霉素、乳酸环丙沙星注射液，这些药物渗漏后对机体局部组织和血管同样造成损伤与不良后果。

（5）、化疗药物； 如长春新碱、丝裂霉素、环丙酰胺、5-FU、阿霉素等这些药物对皮肤血管刺激性很大，用药不当可引起静脉炎;如出现肢体局部疼痛、红肿或水肿、静脉条索状改变等。一旦渗漏可使血管周围的组织发生坏死，应特别引起重视。

4、 长期静脉用药 如持续使用高渗性药物，使静脉管壁发生一定程度损伤，引起静脉炎和静脉栓塞，还可使血管通透性增加，容易导致药液外渗。

5、患者因素； 输液中患者不能配合 如昏迷、谵妄、神志不清、幼小儿童、躁动、过度活动导致针头移位,药物外渗,由化疗药物引起的不良反应,易出现恶心,呕吐,或进食或大小便等增加了患者的活动机会,易使针头滑脱,引起外渗。 
6、技术因素；

（1）、穿刺静脉及穿刺针的选择不当,穿刺静脉均为外周静脉,分别为手背静脉、足背静脉、小腿外侧静脉、前臂静脉、大隐静脉。2例静脉输液选用的普通头皮针,使用头皮针进行静脉穿刺,活动时针头移位易刺破血管。

（2）、药理知识缺乏,护士对化疗药物的特性及使用方法缺乏了解,是否直接用化疗药物静脉穿刺,不能预见性的采取防范办法,不能有效合理的选择穿刺静脉及穿刺针,不能有效的指导患者或陪伴进行自护,药物外渗时不能做出有效处理。

（3）、静脉输注强刺激性药物时,巡视不及时,观察不仔细,对药物外渗不能进行正确评估,导致药液外渗初期不能及时处理。

（4）、药液外渗后处理方法不当,化疗药液外渗24小时后,采取常规的热疗办法,导致局部组织肿胀加剧。 
　二、应对措施及处理办法 
　1、预防办法:

（1）、合理选择穿刺静脉,在输注强刺激性的药物时,应注重选择粗直的大血管进行穿刺,缩短药液在局部的停留时间,减少药液对血管的刺激,对长期化疗的患者,应制定静脉使用计划并交替使用,注重保护大血管。

（2）、选择留置针进行穿刺,可减少反复穿刺对血管壁的损伤,避免肢体移动刺破血管。对呕吐频繁的患者应使用留置针,能防止针头划出血管外,但要注重和患者沟通,尊重患者的权利。

（3）、把握必要的药理知识,了解药物不良反应中药物对局部组织的损伤反应,注重药物的浓度和速度,对刺激性强的药物应避免在同一静脉反复穿刺输注,确保穿刺针在血管内方可滴注药物,药液外渗后应采取积极有效办法进行处理。

（4）、对一些刺激较强的药物，严格按照药物学和护理规范执行配药浓度，尤其是需要配制药物浓度较高时，只能选择中心静脉输注，绝不能在周围静脉输注。

（5）、对患者及陪伴实施有效健康指导,告知患者药物外渗的原因和处理原则,如有外渗,宜冷敷而非热敷,提高患者化疗期间的自我保护能力。而且在护理病例上记录宣教内容,指导其注重保护穿刺部位,避免过度活动导致针头刺破血管,教其识别输液部位药物外渗表现及症状,及时通知医护人员进行处理。

（6）、做到勤巡视、细观察,认真交接,做好记录,输注强刺激性药物时,不能按常规时间巡视,刺激性强的药物一旦外渗,处理越早治疗效果越好,在巡视过程中,应认真检查输液部位,正确做出评估,做到早发现、早处理、早治疗。 
　三、药液外渗处理办法:

（1）、早期处理,刺激性强的药物外渗时,应根据药物的特性及局部组织的反应采取相应的处理办法,立即停止输液回抽残留药物,更换输液部位,回抽的血及液体以3～5ml为宜。

（2）、进行局部封闭,疼痛剧烈者用生理盐水5ml+0.5%盐酸利多卡因5ml,地塞米松5mg皮下环形注射,可阻止药物和组织细胞相结合,减轻局部组织反应,减少疼痛,抬高患肢24～48小时,避免局部受压,促进血液回流,减少局部组织肿胀,同时禁止静脉注射。

（3）、化疗药物外渗应尽早进行局部处理，根据外渗的药物的药理性质，选择不同处理方法冷敷或热敷,可减轻局部组织肿胀、疼痛,防止组织发生坏死。有报道,化疗时给予穿刺部位由注射开始至结束冷敷24小时,可使局部血管收缩,降低血管通透性,减少渗出,保护局部组织。

（4）、局部组织损伤，达到局部红肿明显时,出现脉管炎，这时注重避免感染,促进渗出液回吸收,必要时予以脱水治疗，应用冷敷或如意金黄散外敷。

（5）、局部组织损伤达到深部时,局部组织颜色晦暗，应采取硫酸镁热敷，易助外渗药物吸收。

（6）、如局部药物渗出较多时，尤其是高渗药物，局部张力较大，必要时可做局部切开减压，将外渗的药物尽可能排出。

（7）、经过48小时的处理，局部组织颜色发生改变，如病情允许的情况下，可以做高压氧治疗7-10天。

（8）、经过3-6天治疗，局部没有明显好转，确定组织已经坏死，局部形成焦痂，局部有炎症时可应用磺胺嘧啶银糊剂外用，皮肤损伤面积较小的创面，非手术能治愈的情况下，创面较大不愿接受手术的患者，可用美宝湿润烧伤膏或美宝创面速愈贴治疗。也可采用创面美宝创面速愈贴加负压治疗。

（9）、皮肤组织坏死面积大于3厘米，创面不能自愈时，考虑早期（6-10天）切痂植皮手术。

（10）、皮肤创面愈合后早期进行瘢痕的预防，应用上海五加五公司生产的祛疤多肽因子外涂配合弹力绷带加压预防。三个月后可应用康瑞保或积雪甙软膏外涂，继续使用加压疗法半年至一年时间。

参考文献；