高血压防治的若干问题

一、中国高血压的现状和流行趋势

v  1991年患病率13.6%，2002年患病率18.8%

我国高血压的知晓率为30.2%，治疗率为24.7%，控制率仅6.1%

高血压患病率18.8%    患病人数大于1.6亿

二、测量血压的种类:诊所偶测血压、家庭自测血压、动态血压监测

1.  诊所偶测血压

(1)对于已经确诊的高血压患者，需要重新调整降压药物时，一般而言，测量血压的时间为每天清晨刚起床、上午9;00-10;00、下午2:00-3;00、晚上临睡前，每天测量4次。

2.  24小时动态血压监测(ABPM)：

v    可每隔15、30或60分钟自动测量血压一次，提供全天、白昼和夜间血压的平均水平；

v    了解全天血压曲线，分析降压药的疗效，并进行降压药物谷峰比值的评价。

v    靶器官损害以及预后相关性强；

v    高血压所致的靶器官损害与24小时平均血压或日间平均血压的关系比诊所测压更密切。

v    24小时收缩压(SBP)↑10mmHg，总死亡率↑约23%，心血管死亡率↑34%。

v  动态血压标准:24小时平均值小于130/80 mmHg；白昼平均值小于135/85 mmHg

v  夜间平均值小于125/75 mmHg；夜间血压值比白昼血压值低10---15%

3.  诊所血压和动态血压的不同点。

l     诊所血压是以传统的血压测量方法，在就诊时间的某一点测量的血压值（即偶测血压），它的确反映了患者在某一时间点的血压状态，。

l     动态血压可以较为全面和准确地反映血压的“全景”。

三、高血压分级法：
    理想血压：<120/80mmHg；正常血压：<130/85mmHg；
    正常高值：130-139/85-89mmHg；
    I级高血压（轻型）：140-159/90-99mmHg 亚组：临界高血压140-149/90-94mmHg
    2级高血压（中型）：160-179/100-109mmHg；
    3级高血压（重型）：大于180/110mmHg；
    单纯收缩期高血压：收缩压大于140mmhg，舒张压<90mmHg；
    亚组：临界收缩期高血压：收缩压140-149mmHg，舒张压<90mmHg。

四、高血压的危害     触目惊心

v     脑卒中最重要的危险因素

       收缩压每升高10 mmHg，脑卒中增加50%;舒张压每升高5 mmHg，脑卒中增加46%

v     冠心病的危险因素:收缩压在120—139 mmHg比﹤120 mmHg者增加40%

v  2000—2002       死因排序

   心肌梗塞（第5位  第1位）；脑卒中（第6位  第4位）

 心血管死亡率

北美、欧洲、澳大利亚/新西兰（下降）；东欧、俄罗斯、中国、印度 （上升）  

五、关注高血压的危险因素及危险度分层

v  正确综合评估（心血管危险因素、靶器官损害、合并疾病）；恰当分析原因

v  （一）、定量危险分层：
                    原发性高血压危险性分层
   危险因素            1级高血压       2级高血压        3级高血压
无其他危险因素         低  危            中    危          高  危
1—2个危险因素         中  危            中    危          很高危
大于3个危险因素       高  危            高    危          很高危
并存临床情况            很高危           很高危           很高危

低危组：1级高血压（140-159/90-99mmHg ），男性<55或女性<65岁，无其他危险因素 ；
中危组：2级高血压（160-179/100-109mmHg）；1--2级高血压，伴有1—2个危险因素；
高危组：3级高血压（大于180/110mmHg）；1--2级高血压，伴有3种/或3种以上危险因素；
很高危组：3级血压（大于180/110mmHg），伴有1个以上危险因素；1-3级高血压，并存与高血压有关的心血管疾病。
（二）、危险因素
第一部分，心血管疾病的危险因素：

1、用于危险分层的危险因素。
①收缩压和舒张压水平（1-3级），②男性>55岁，女性>65岁，③吸烟，
④总胆固醇>5.72mmol/L或220mg/dl，⑤糖尿病，

⑥早发心血管病家族史（指男性55岁，女性65岁）。
2、其他危险因素：肥胖，静坐的生活方式，纤维蛋白原升高，HDL-C降低，LDL-C升高，糖尿病伴微蛋白尿，葡萄糖耐量减低 高危社会经济状况，高危种族，高危地区。
第二部分，靶器官损害：

包括左心室肥厚，血浆肌酐轻度升高（1.2-2.0mg/dl或106-177mmol/L）和蛋白尿，动脉粥样硬化（超声或X线证实有动脉粥样斑块--颈、髂、股或主动脉），普遍性或局限性视网膜动脉狭窄。

第三部分，与高血压病有关的临床疾病，

包括脑血管病：脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血；心脏疾病：充血性心力衰竭、冠状动脉血运重建术、心绞痛、心肌梗死、冠状动脉血运重建、充血性心力衰竭；肾脏疾病：肾功能衰竭（血浆肌酐>177μ mol/L或2.0mg/dl），糖尿病肾病、肾小动脉硬化症；血管疾病；动脉疾病，夹层动脉瘤；严重高血压性视网膜病：视乳头水肿、出血或渗出。

v   正常人的动态血压曲线呈双峰一谷（勺型）：

    即夜间血压最低，清晨起床后迅速上升，上午6-10时及下午4-8时各有一高峰，继之缓慢下降。

v   昼夜节律可消失提示：明显靶器官损害、严重高血压及继发性高血压。

六、关注高血压治疗的达标问题：世界卫生组织将“降压要达标”作为高血压日的宣传口号

  中国高血压治疗指南更新：降压药物治疗目标在于降低血压使其达到相应病人的目标水平

  目标血压--- 2005年高血压指南

v    1.一般高血压人群:血压﹤140/90 mmHg               

v    2.老年高血压患者:血压﹤150/90 mmHg

v    3.糖尿病及慢性肾病患者:血压﹤130/80 mmHg

v    4.伴颈动脉狭窄者:

     无明显血流动力学改变,治疗目标为血压﹤140/90 mmHg

     一侧颈动脉狭窄≥70%,收缩压应控制在130---150 mmHg

     双侧颈动脉狭窄≥70%,收缩压应控制在150---170 mmHg

七、心脑血管病事件与血压的相关性

v    心脑血管病事件与收缩压正相关，与舒张压呈负相关。

    对老年收缩期高血压应尽可能收缩压小于140 mmHg ；舒张压降到65--70 mmHg以上。

为了保证舒张压不要过低，只能将收缩压稍降低，如150/65--70 mmHg 。

但对于糖尿病合并高血压，血压大于130/80 mmHg ，应立即服用降压药。

积极的达标治疗才可显示降压的益处                                         

v    收缩压下降2.5mmHg：死亡率降低：脑卒中6—14%；冠心病4—9%；总死亡率3---7%                         

八、降压药物的选择技巧

开始使用高血压药物的时间

v    收缩压持续≥160 mmHg 或舒张压持续≥100 mmHg者,应开始降压药物的治疗.

v    收缩压持续在140--150mmHg或舒张压持续在90—99 mmHg之间,如果有靶器官损害、已诊断有心血管病、糖尿病或10年内冠心病的危险≥ 15%者，也开始降压药物的治疗。

九、常用降压药

（一）利尿剂

v  1.双氢克尿噻2.吲哒帕胺片(寿比山、纳催离）副作用：低血钾；轻度影响糖、脂肪代谢

v  3.氨苯喋啶、螺内酯    副作用：高血钾；

JNCVI和WHO/ISH 指南中均推荐利尿剂作为无并发症高血压患者的首选药物。吲哒帕胺作为非噻嗪类利尿药兼有钙拮抗作用,降压温和,疗效确切,对心脏有保护作用,且不影响糖、脂代谢,为一理想的长效降压药。可选择使用双氢氯噻嗪12.5 mg ,每日1～2 次,日剂量不超过25mg ;吲哒帕胺1.25～2.5 mg ,每日1 次。呋噻米仅用于并发肾功能衰竭的患者。

（二）、β阻滞剂：

v  1.卡维地洛；2美托洛尔（倍他乐克）；3.拉贝洛尔

v  主要副作用：减慢心率、支气管痉挛、影响糖脂代谢（轻度）

美国提出β受体阻滞剂治疗高血压的四个强适应证：高血压合并心力衰竭、心肌梗死后、冠心病高危因素、糖尿病。β受体阻滞剂的降压特点：大多数受体阻滞剂充分作用时间24～48h内出现，4～8周降压效果达到了理想水平。说明起效慢，应注意不要突然停药以免血压反跳。

（三）、钙拮抗剂CCB

v   1.二氢吡啶类：硝苯地平（缓释、控释）（拜心同、利焕）；氨氯地平（络活喜）

      非洛地平（波依定）；尼群地平；拉西地平

v   2.非二氢吡啶类：地尔硫卓（缓释）、维拉帕米（缓释）

v   钙拮抗剂副作用：面部潮红、头痛、乏力、水肿。

研究呢认为硝苯吡啶缓释片与ACEI在减少高血压并糖尿病的并发症很有效,后期冠心病事件并无增加。临床试验已经证明长效CCB是安全的,并未发现后期心肌梗死增多的副作用。对脑中风预防作用较其他降压药明显,但似乎对防止心衰较其他降压药(利尿剂、ACEI)差(也有不同意见)。我国高血压病人后期合并症以脑中风居多,长效CCB尤为适用。鉴于降压、抗心绞痛通常需要多种药物合用,长效CCB应当是药物组合中一个良好的选择

（四）、血管紧张素Ⅱ转换酶抑制剂（ACEI）

v  1.苯那普利（洛汀新）2.卡托普利3.依那普利4.福辛普利（蒙诺）5.培朵普利（雅施达）

v  6.西拉普利（一平苏）

v  副作用：干咳。

研究表明,与其他降压药物比较，ACEI优于一般血管扩张药,在使血压下降时,心、肾血流量不下降;优于钙拮抗剂,不会引起水钠潴留,不加快心率;优于α2阻滞剂,不会引起体位性低血压;优于老一代降压药,无中枢作用;优于硝酸酯类药物,无耐药性,无肝脏首过效应和无停药反跳现象

（五）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂

v  1.氯沙坦（科素亚）2.缬沙坦（代文）3.厄贝沙坦（安博维）4.坎地沙坦5.替米沙坦

v  无咳嗽副作用，其余和ACEI相似。

最近的大规模临床研究证明，AT1受体阻断剂对高血压患者的心脏、血管和肾脏有直接的保护作用，而且这种保护作用不依赖于药物的降压效应。这些特点无疑增加了AT1受体阻断剂作为降压药的临床应用价值，特别是对高危高血压患者。

十、降压药的评价标准：

v      1.谷峰比值（T/P）：是目前降压药物疗效评价的一个重要指标， 90年代美国FDA推荐采用谷峰比值50%以上表示日服一次即可24小时平稳降压。但在近年的临床研究中，谷峰比值无统一明确的计算方法，不同方法得出的结论也不一致。目前多采用的方法是取1小时和2小时时间段计算谷峰比值。谷峰比值能提供关于药物作用与时间关系的信息，因而评价降压药物的临床试验中，把谷峰比值作为反映药物时效作用的重要指标。
  是指药物的降压谷值（T）与降压峰值（P）的比值，

    降压峰值是指吃药后血压下降的最大值，降压谷值是指下一次吃药前的血压下降值，

    如果一个药物要每日一次使用，其T／P比率不得低于50％—66％。
每日一次使用的降压药必须具有较高的T／P比率。如果药物A是每日吃一次，T／P比率为40％，也就是说第二天吃药时的降压值（即降压谷值T）只有降压峰值（P）的40％，已经没有降压效果了，这样病人在第二次吃药前的一段时间内血压一直处于较高状态，因而也就容易出现心绞痛、脑卒中等心脑血管意外，这样只有提前多用一次药物才可保持90％的降压效果。

常见降压药物T/P值

v   替米沙坦的２４小时平均舒张压Ｔ／Ｐ比值最高，可达９２％～１００％。

v   厄贝沙坦的24小时舒张压和收缩压的降压T/P比值分别为56%和62%.

v   缬沙坦80～160 m/每日，可24小时平稳持续控制血压，降压谷峰比率分别为舒张压0.95，收缩压1.09

v   硝苯地平控释片收缩压和舒张压Ｔ／Ｐ109.3%---98.6%

v   氨氯地平56%

v   非洛地平缓释片34—55%

v   贝纳普利40%
2. 平滑指数（SI）：是1998年Parati等人提出的一个新的反映药物平稳降压的指标，定义为应用降压药物后每小时降压幅度的平均值（ΔH）与每小时降压幅度的标准差(SDΔH)的比值，即SI=ΔH/SDΔH，可反映降压的平稳性。SI越高，药物24小时降压效果越均衡；SI包含了整个24小时内每小时的血压变化信息。以往研究提示平滑指数重复性优于谷峰比值，能可靠地反映降压药物的平稳降压作用。

3.清晨高血压：以6:00-8:00血压上升速率表示清晨血压骤升程度，即晨起血压值超过日间平均血压的15%，超过夜间平均血压的20-25%；也有定义为晨起血压比夜间最低血压测定值高55mmHg。高血压患者清晨血压升高较陡直，与心脑血管事件明显相关，因此清晨高血压的定义仅限于高血压患者。

现有的研究表明，依照传统的用药方法，多数临床常用药物如短效的β受体阻滞剂、依那普利、及短效钙拮抗剂等均不能有效地抑制清晨的血压升高。合理的服药时间是应根据药物类型和剂型加以选择。如短效降压药每日三次，第一次服药时间应在清晨醒后即服不等到早餐后或更晚，最后一次应在下午6时之前。也就是在血压高峰出现前半小时至1小时给药效果较好。长效控、缓释制剂每日只服用一次，应清晨醒后即服用。经研究发现，这种服用方法对防止上午血压升高有重要的意义，既能使白昼的血压得到良好的控制，又不使夜间的血压过度下降，起到稳定24小时血压的目的。
    长效降压药物降压平稳、持久，仅需日服一次可控制全天血压，故有较佳的顺应性，广泛应用于临床，目前多数厂家建议早晨服用，但已有少数的研究表明不同药物的最佳服药时间不同。如替米沙坦在国外进行的两项分别与氨氯地平和氯沙坦的随机双盲安慰剂对照临床试验证实，替米沙坦早晨服用不仅能够恢复高血压患者的“正常”血压模式，而且降压效果优于氨氯地平和氯沙坦，特别是在给药间隔的最后４小时，即高血压患者的清晨危险时刻，有更强的保护作用。 Kohno等曾对咪达普利不同用药时间的降压效果进行了研究，发现晚间应用咪达普利对杓型组降压效果最为理想，而早晨应用咪达普利对非杓型组的降压效果较好。

选择抗高血压药物的原则

v    1.根据病人的具体情况，个体化选择用药   2.先从小剂量开始，以减少不良反应

v    3.降压药物的不良反应是剂量依赖性的，当剂量从小逐渐增加到中等剂量时，药效也逐渐增加，到中等量后药效增加就很小，而不良反应和毒性可呈对数级增加。

v    4.提倡使用小剂量不同作用机制降压药物的联合，其协同作用不仅可增加降压效果，而且同时可使不良反应率及不良反应程度减少。

v    5.如果第一个药物的疗效不理想，通常宜加用小剂量的第二种降压药（不同类型），而不是加大第一种药物的剂量。

降压治疗不能达标必须排除的因素

v      医患关系顺应性差，占70%。
  ● 医生：药物剂量不足，使用不合理，随访不及时。
  ● 病人：不遵医嘱；出现不良反应，不及时就医，文化程度低。
  ● 其次考虑影响原发性高血压顽固性的因素并对因处理：

v         吸烟、肥胖、睡眠呼吸暂停、过多饮酒、持续疼痛、

v         胰岛素抵抗/高胰岛素血症、焦虑引起过度换气、剧烈地血管收缩

    ● 继发性高血压等等。

十一、治疗老年高血压时该注意的问题

v   与年轻人相同，应降至140/90 mmHg以下。

v   合并慢性充血性心衰(CHF)、糖尿病、肾功能不全进一步降低130/85 mmHg

v   单纯收缩期高血压，降压DBP不能70 mmHg

v    老年人降压过程必须平稳，并更多注意其安全、耐受性。 DBP 小于70 mmHg抵消其获益。

v    已经证实，80岁以下老年人，降压治疗安全有益

v    80岁以上老年人群，严格降压的益处尚未肯定，（有报道积极治疗后总的病死率没有降低），HYVET研究进行中。

v  老年人肝肾功能降低，药物代谢与排泄缓慢，因此药物的初始剂量宜小，避免过快、过剧降压而影响主要器官的供血和发生低血压

v  测量血压应增加直立位，如果发现有显著的体位性低血压应排除这些病人进行降压治疗。

v  治疗药物从低剂量开始，常需联合用药。