脂 肪 肝 诊 治

脂  肪  肝  诊 治

一、概述：正常人体肝脏中脂肪的重量约占3%--5%。当脂肪比例超过正常值时，肝细胞内有过多的脂肪聚集，便称为肝内脂肪变性，又称脂肪肝。根据病因脂肪肝可分为酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝两类；根据脂肪含量的多少又可分为轻、中、重度三种程度：轻度脂肪肝含脂量占肝重的5%--10%，中度占10%--25%，重度占25%--50%。据中国脂肪肝防治网第三届学术交流会统计，北京地区脂肪肝的发病率约为13.7%，特别是机关工作人员、职业经理人、高级知识分子、出租车司机等人群脂肪肝的平均发病率约为25%。

二、发病机理：脂肪肝不是一种独立的疾病，病因包括：肥胖、高脂血症、营养过剩、酗酒、Ⅱ型糖尿病、慢性肝炎、必需氨基酸缺乏症、部分药物不良反应等。所以，不仅胖人可患脂肪肝，瘦人也可患脂肪肝。例如慢性溃疡性结肠炎、慢性消耗性疾病患者长期营养摄入不足，影响蛋白质的生成，机体动员体内贮存的脂肪分解、游离、释放，致使脂蛋白转运沉积于肝内，引发营养不良性脂肪肝。又如长期大量饮酒后，乙醇可影响肝细胞中的酶系统、使游离脂肪酸增高、降低肝脏脂肪的分解和外运、导致肝脏微循环障碍，从而加速脂肪肝的发生与发展。还有的患者长期服用硫氮卓酮、胺碘酮、他莫昔芬、激素等药品也可导致肝细胞内脂肪过度淤积。

三、临床表现：脂肪肝一般可分为急性和慢性两种。急性脂肪肝类似于急性、亚急性病毒性肝炎，比较少见，临床症状表现为疲劳、恶心、呕吐和不同程度的黄疸，并可短期内发生肝昏迷和肾衰，严重者可在数小时死于并发症，如果及时治疗，病情可在短期内迅速好转。慢性脂肪肝较为常见，起病缓慢、隐匿，病程漫长。早期没有明显的临床症状，一般是在做B超时偶然发现，部分病人可出现食欲减退、恶心、乏力、肝区疼痛、腹胀，以及右上腹胀满和压迫感。由于这些症状没有特异性，与一般的慢性胃炎、胆囊炎相似，因而往往容易被误诊误治。40岁以上人群应当每年查一次肝功，做一次腹部B超检查，以利于脂肪肝的诊断和临床观察。

四、脂肪肝的预后和转归：认为脂肪肝是良性疾病，没有不适症状就不用治疗的观点十分危险。肝脏是人体的“化工厂”，许多物质都要在肝脏内进行合成、分解和转运，脂肪堆积必定影响肝脏的功能。如果不积极防治，约有30%的脂肪肝患者可发展为脂肪性肝炎或肝纤维化，如果再不注意控制饮酒，2%--5%的患者可能转变为肝硬化。少数脂肪肝患者还可出现肝功能失代偿、门脉高压等表现，甚至因脂肪栓塞而突然死亡。
    大多数轻度或中度单纯性脂肪肝是疾病的早期阶段，也是治疗脂肪肝的最佳时期，如果能早期发现、及时治疗，是完全可以恢复正常的。酒精性脂肪肝尽早戒酒、药物性脂肪肝及时更换药品、营养不良性脂肪肝补充蛋白质后都可好转。脂肪肝即使发展为脂肪性肝炎和肝纤维化，经过积极治疗后，肝脏病变仍有可能得到逆转。但是如果任其发展，一旦演变为肝硬化后，即使再作积极治疗也很难使肝脏恢复正常。

脂肪肝与肝癌的关系，脂肪肝是各种肝毒性损伤的早期表现，脂肪肝与原发性肝癌的发生无直接关系，脂肪肝不是肝癌的危险因素。但是，脂肪肝的某些病因，如饮酒、营养不良、药物及毒物质损害等，既是脂肪肝的发病因素，也是肝癌的发病因素，因此，脂肪肝对肝癌的发生有一个助动因素，可增加癌变的几率。在肝炎病毒感染低发国家，长期嗜酒引起的肝硬化是肝癌的重要因素，约2％--3％的慢性嗜酒者通过酒精性肝硬化发展为肝癌。在我国酒精性肝硬化合并肝癌者几乎都伴有乙肝病毒和／或丙肝病毒的感染，而嗜酒和慢性病毒性肝炎并存者肝癌的发生率高，发病年龄提前，预期寿命短。

非酒精性脂肪肝由于肝硬化发病率低，出现较晚，因此极少发生肝癌。所以说，远离酒精就是远离脂肪肝，就是远离肝癌。
    五、脂肪肝的治疗   主要针对不同的危险因素，进行病因治疗、饮食控制、运动疗法以及药物治疗。但是，目前国内外尚无明确有效治疗脂肪肝的药物，所以希望脂肪肝患者“一要管住嘴，二要多动腿”，才能早日恢复健康。

1.      饮食治疗: 
    饮食调养原则：适量的能量摄取，合理分配三大营养比例，并兼顾其质量，

适当补充维生素、矿物质及膳食纤维，改变不良饮食习惯。如肥胖、高血脂症、

糖尿病Ⅱ型所致营养过剩性脂肪肝患者，应严格控制总热量和脂肪的摄人；酒精性脂肪肝，戒酒是最重要；营养不良者，全胃肠外营养及药物、毒物等所致的脂肪肝，则应增加食欲，改善胃肠功能，合理增加营养，应给予高蛋白、高维生素饮食等。
　　（1）能量摄入要合理控制。
　　合理控制每日能量的摄入量，对治疗脂肪肝十分重要。蛋白质、脂肪和糖类为食物中的能量来源，其需要量要根据年龄、性别、体重和工种而定。
　　能量摄入不够，就无法保证儿童青少年正常生长发育及维持成年人正常体力和生理功能，但摄入过高能量可使患者体重增加，脂肪合成增多，从而加速肝细胞脂肪变性。
　　A.高蛋白质摄人量。
　　蛋白质中富含必需氨基酸（如赖氨酸、蛋氨酸、苏氨酸、胱氨酸、色氨酸等），有抗脂肪肝作用，蛋白质还可提供胆碱、蛋氨酸等抗脂肪肝因子，使脂肪变成脂蛋白，继而运出肝脏，可防止肝脂肪浸润。
　　蛋白质应占总能量的15％至20％，其中1/3为动物质白。蛋白质的摄入量以90克至120克为宜。供给蛋白质的食物可选用瘦肉类（如兔肉、瘦牛肉、瘦猪肉、鸡肉等）、牛奶、鱼虾类、鸡蛋清及少油豆制品（如豆腐、豆干、豆腐粉等）等。
　　B.适量糖类饮食，限制单糖和双糖的摄入。
　　一般人需糖量为2至4克每公斤体重(占总能量50％～60％)，膳食中的糖类，主要来源为米、面等主食部分，流行病学研究表明，高糖类，尤其是高蔗糖营养，可增加胰岛素分泌，促进糖转化为脂肪，较易造成肥胖、脂肪肝、高血脂症及龋齿等。
　　脂肪肝患者应摄入低糖食品，禁食富含单糖和双糖的食品（如高糖糕点、干枣、糖果及冰淇淋等）以促进脂肪消退。
　　C.增加膳食纤维摄入量。
　　膳食纤维可促进肠道蠕动,有利于排便；它与胆汁酸结合，增加粪便中胆盐的排出，有降低血脂和胆固醇的作用；它可降低糖尿病者空腹血糖水平与改善糖耐量曲线；还可增加饱腹感,防止能量入超,有利于患者接受饮食管理。
　　膳食纤维的来源为粗杂粮（如玉米粉、粗麦粉、糙米、硬果、豆类、香菇、木耳、麦麸）、干豆类、海带、蔬菜和水量等。
　　专家建议：中国大多数人的饮食中每日含膳食纤维10克至30克，脂肪肝患者的膳食纤维可从每日20克至25克增加到40克至60克。
　　专家提醒：如长期摄入过高膳食纤维，可导致维生素和无机盐缺乏。
　　D.多摄入维生素及微量元素。
　　肝脏病人，维生素贮存能力下降，故应及时补充。脂肪肝患者应多进富含各种维生素的食物如新鲜蔬菜、水果、菌藻类食物等。
　　微量元素硒与维生素E联用，有调节血脂代谢，阻止脂肪肝形成及提高机体氧化能力的作用，对高血脂症也有一定的防治作用。
　　专家建议：动物性食物如肝、肾、肉、蛋和海产品都是良好来源。
　　(2) 调整饮食习惯与生活方式。
　　饮食方式不规则，如经常不吃早餐或三餐饥饱不均可扰乱代谢动态，为肥胖和脂肪肝的发病提供条件。因此，提倡脂肪肝患者改变不良的饮食习惯，实行有规律的一日三餐。饮食宜清淡，并随时注意保护肝脏，饮食不宜过咸，以免水分潴留，体重增加，一般每天食盐控制量以4至6克为宜。
　　忌用对肝脏有害或有刺激性的食物，如酒类、芥末、咖喱、辣椒等，以保护肝脏；另外，戒酒及充分合理饮水也不容忽视。一般地，成人每日需饮水2000ml，老年人1500ml，肥胖者因体内水分比正常人少15％～20％，故每日饮水量需2200ml～2700ml，平均每3小时摄入300ml～500ml；饮用水的最佳选择是白开水、矿泉水、净化水以及清淡的茶水等，切不可以各种饮料、牛奶、咖啡代替饮水。如果是营养过剩性脂肪肝的人，饭前20分钟饮水，使胃有一定的饱胀感，可降低食欲、减少进食量，有助于减肥。   
    在烹饪方法上，最好采用蒸、煮、烩、炖、熬、焖等方法，忌油炸、煎、炒的方法。一次进餐肉制品在75克—100克为宜，在喝肉汤时要把上面厚厚的一层油撇掉。 
2. 运动治疗: 
     (1) 运动种类：脂肪肝的人主要选择以锻炼全身体力和耐力为目标的全身性低强度动态运动，也就是通常所说的有氧运动，比如慢跑、中快速步行（115～125步／分钟）、骑自行车、上下楼梯、爬坡、打羽毛球、踢毽子、拍皮球、跳舞、做广播体操、跳绳和游泳等，这类运动对脂肪肝的人降脂减肥、促进肝内脂肪消退的效果较好。 
    (2)  运动强度：脂肪肝的人应根据运动后劳累程度和心率（脉搏）选择适当的运动量，以运动时脉搏为100～160次／分钟（以170减去实际年龄），持续二三十分钟，运动后疲劳感于一二十分钟内消失为宜。亦有人认为，运动量的大小以达到呼吸加快，微微出汗后再坚持锻炼一段时间为宜。 
   (3)  运动实施的时间带和频率：根据研究，同样的运动项目和运动强度，下午或晚上锻炼要比上午锻炼多消耗20％的能量。因此，运动锻炼时间最好选择在下午或晚上进行；散步的最佳时间是晚饭后45分钟，此时热量消耗最大，减肥的功效也最好。运动实施的频率以每周3～5天较为合适，具体应根据实施者的肥胖程度、余暇时间以及对运动的爱好等因素来决定。如果运动后的疲劳不持续到第二天，每天都进行运动也可以。 
3. 药物治疗: 
    到目前为止，尚无防治脂肪肝的有效药物。一般常选用保护肝细胞、去脂药物及抗氧化剂等，如维生素B、C、E、卵磷脂、熊去氧胆酸、水飞蓟素、肌苷、辅酶A、还原型谷胱甘肽、牛磺酸、肉毒碱乳清酸盐、肝泰乐，以及某些降脂药物等等。上述药物虽然很多，但大多仍需要进一步验证其疗效以及安全性，因此，应在医生指导下正确选用，切不可滥用。 
     尽管高脂血症与脂肪肝关系密切，但是降血脂药物对促进肝内脂肪代谢、加速肝内脂肪转运，仅能起到辅助作用；而且脂肪化的肝脏对降血脂药物的耐受性下降，服用不当还可增加胃肠道和肝脏的负担，产生药物不良反应。氯贝丁酯、苯扎贝特、非诺贝特、吉菲贝特、烟酸等降血脂药对肝功能可产生不同程度的不良影响，更不适于脂肪肝患者服用。因此， 对不伴有高脂血症的脂肪肝患者原则上不常规用降血脂药物；对于酒精性脂肪肝伴有高脂血症，戒酒是最好的治疗方法，一般无需应用降血脂药；对于肥胖症，糖尿病性脂肪肝伴有高脂血症的患者，除非同时有冠心病，否则仅对控制饮食、增加运动及治疗原发病3个月后，血脂持续异常者[血浆总胆固醇大于6.46毫摩尔/升或（和）低密度脂蛋白胆固醇大于4.13毫摩尔/升，甘油三酯大于2.26毫摩尔/升],才给予相应的对肝功能影响较小的降血脂药物；但需适当减少药量并检测肝肾功能等指标，必要时联用保肝药物，或在肝损害得到纠正后再进行降血脂治疗。
4. 中医一般将本病分为以下几型： 
　　1.肝胃不和型：症见肝区胀痛，肝脏肿大，脘闷食少，或有恶心、腹胀，舌质淡，苔薄白，脉弦。当以疏肝和胃为治，方用柴胡疏肝散加减，药取柴胡、香附、佛手、枳壳、丹参、枳实、姜黄、郁金、法半夏、陈皮、茯苓、厚朴各10g，泽泻、山楂、荷叶各15g，每日１剂，水煎服。 
　　2.肝胆湿热型：症见肝区胀痛，肝脏肿大，脘闷食少，口苦口干，或有恶心，大便秘结，小便短赤，舌质红，苔黄腻，脉弦。当以清热利湿为治，方用小柴胡汤合黄连温胆汤加减，药取法半夏、黄芩、大枣、泽泻、草决明、竹茹、枳壳、黄连、茯苓、陈皮、郁金、丹参、姜黄各10g，荷叶15g，生姜３片，甘草５g，每日1剂，水煎服。 
　　3.脾虚湿盛型：症见肝区不适，乏力，纳少，餐后腹胀，或伴胸闷、恶心，大便溏，小便清长，舌质淡、边有齿印，脉濡细。当以健脾化湿为治，方用六君子合平胃散加减，药取木香、党参、茯苓、白术、陈皮、苍术、大枣、泽泻、胆南星、山楂、扁豆各10g，甘草、砂仁各５g，荷叶15g，每日1剂，水煎服。 
　　对于无明显症状而Ｂ超或CT检查有脂肪肝征象者，常用柴胡、何首乌、草决明、姜黄、郁金、山楂、泽泻、佛手、丹参、枳壳、荷叶等适量水煎服或制成丸药应用，多可获效。