腰椎间盘突出症的发生病理机制目前认识尚不统一，主要有机械压迫学说、自身免疫三种学说、化学性神经根炎学说,但可以肯定的是它与退行性椎间盘病理机制不同，据认为椎间盘突出是一系列椎间盘损伤积累的结果，而退变性椎间盘突出是正常衰老的过程，是个漫长的过程，尸体解剖资料发现，椎间盘突出症的发生率较高，而有临床症状的人却很少 ,有症状的病人之中需要手术治疗的占10％～20%。从Smith用化学溶核术治疗椎间盘突出症后，微创方法迅速发展，1988年Sluijter首先开始直接利用射频作用于椎间盘组织，射频热凝靶点消融术是治疗腰椎间盘突出症的一种微创方法, 2000年7月被FDA批准用于治疗腰椎间盘突出症 ，由于射频热凝器在设计中包含有阻抗、低压脉冲电流、神经刺激和逐渐升温系统，使得射频具有较高的安全性，在加上C形臂对穿刺进行引导，大大的增加了穿刺进针的准确性与安全性，有效的把手术风险降低到最低,射频消融术治疗腰椎间盘突出症的原理：射频电流正负极的快速变换使得人体组织的离子快速运动而产生摩擦热，组织温度的升高是组织自身产热的结果而不是电极加热 ，射频热效应可以溶化髓核水份，使胶原蛋白发生变性、固缩，体积减小从而达到减压的效果，并且射频热效应可以使纤维环的裂口能够得到修复和封闭，阻断髓核液中糖蛋白和β蛋白的释放，射频热效应还可以减轻神经根水肿，改善椎管内血液循环，促进神经代谢，调节免疫反应，减少炎性反应，因而治疗椎间盘源性腰腿痛，且不破坏椎体的平衡及稳定性。郭新军等用射频热凝靶点消融术治疗97例腰椎间盘突出症，优良率87. 6%。韩建农报道28例腰椎间盘突出症患者采用射频热凝靶点消融术治疗，术后一年有效率82.1%。虽然射频热凝靶点术是种微创手术，但是作为一项手术操作，依然存在常规手术常见的并发症及相应的各种意外情况，因此要求术者需要根据术中、术后可能出现的意外情况制定相应的预防措施。注意事项：1、腰椎间盘缺乏血管，一旦感染药物难以渗入，因此要注意无菌操作 2、紧张及疼痛刺激容易诱发心脑血管疾病，术前注意病例的筛选，术前给予镇静剂，术中轻柔操作，随时观察患者的生命体征 3、患者应清醒合作 4、穿刺过程中如遇到神经根，应退针调整方向及角度后重新穿刺 5、严格进行射频消融前的阻抗及微电流刺激，反复透视以确认穿刺针位置正确。本课题中，有一例患者出现椎间隙感染，经抗生素应用、外固定、严格卧床三月后病愈出院。中国传统医学中，用手法治病的方法，是最早最原始的医学，是中国医学的萌芽。推拿可以使紊乱的腰椎小关节及侧弯得到纠正，使粘连的神经根分离，解除腰背肌肉的紧张痉挛，改变突出的椎间盘与受压神经的位置关系，使膨隆或突出的髓核得以“还纳”，减缓对神经根的压迫，减轻神经根水肿，促进局部血液循环，加速无菌性炎性物质的代谢，从而使临床症状逐步缓解。腰椎间盘突出的治愈, 并非突出物的还纳, 而是在手法的作用下,使腰椎小关节、神经根等解剖位置恢复正常，减轻邻近软组织对神经根的卡压, 剥离粘连[22] 。赵文海[27]等单独使用特色手法治疗的116例病人研究显示：治疗组治愈15例，占25，86％，显效2l例，占36．21％，有效17例，占29．31％，无效5例，占8．62％，总有效率为91．38％。但如何选择推拿的手法是要注意的问题：急性期宜按、压、揉、推、滚5个轻手法，治疗后患者应卧床休息，以免病情加重；缓解期可采用摇、抖、搬、盘、运5个重手法以促进突出物回纳，减轻神经根受压。 射频手术操作前应仔细阅读患者腰椎MRI、CT、X线等影像学资料以设计靶点及穿刺点,C臂机下定位穿刺点, 对于靶点的选择,大脑中应当有脊柱的三位空间立体感,勾画出突出的椎间盘与神经根的位置关系,这样设计的靶点才是治疗突出间盘的最佳位置。另外在穿刺过程中,穿刺套管针应不能随便突破硬膜囊进入椎管,而应该当穿刺针在黄韧带上时，C臂下透视正侧位看穿刺针的位置。与术前设计的靶点比较，然后在C臂正位上和侧位上调整穿刺针的角度,准确定位后,穿刺到靶点。当成功穿刺到设计靶点后，穿刺针不应进入椎间隙内太深,太深突出的髓核不能毁损，临床治疗效果不佳，穿刺针的深度目前尚没有最佳的深度，临床主要是依靠患者的症状复制及疼痛耐受程度。另外行射频消融前应严格测电阻、电刺激、温度测试,以免损伤神经。治疗期间应逐渐升温，且不要急于求成,试验量60、70度时有根性症状（疼痛）说明距离神经太近，要将射频针再刺入2-3毫米，任何情况下做靶点治疗时60、70度不能有症状，90度时一定复制原症状，否则需调整穿刺针的角度及深度。如果术前患者CT示突出间隙椎间盘形成局部真空区,此时如果在C形臂X线机行射频消融术,则会经常出现在真空区无效的消融,常导致治疗效果差或失败，这种情况下宜在CT下行射频消融术。本课题入组的患者均为保守治疗8～12周以上无效的患者，影像学检查显示为椎间盘包容性突出，临床症状与体征及影像学相符合的患者，患者有明显的腰背痛（盘源性腰痛）或者腰腿伴下肢疼痛者，症状与神经定位一致，且排除肿瘤、结核、椎体滑脱、骨折等。患者愿意接受此手术方案，并理解微创手术作为一项手术操作亦有相应并发症等患者，因此入选患者依从性高，无退出实验的病人。本研究的射频靶点热凝术均是在C臂监测下完成，C臂机相对于CT操作简单，但是其不能分辨椎间盘与神经根，因此容易损伤神经根，故穿刺过程中，如果患者有下肢的异常反应，需将穿刺针退至黄韧带外后调整穿刺针的方向，这样可避免损伤神经根，由于射频穿刺套管针相对于神经根较小，即使损伤也不会完全切断神经根，一般术后2月多能恢复。本课题对照组B组有一例患者行L3/4间隙的突出椎间盘射频靶点热凝术时，采用后外侧入路穿刺，损伤神经根，患者术后腰、腿疼痛缓解明显，但半月后出现下肢的无力及麻木，经两个月的对症治疗后恢复。经小关节内侧缘入路难以避免穿破硬膜囊，我们使用的是一次性22G／100×5射频电极套管针，使得穿刺损伤更小，易掌握穿刺深度，穿刺不易改变方向等。所有经射频靶点热凝术的患者术后均没有发生头痛低颅压的症状。 本课题结果证实了经皮靶点椎间盘射频消融术结合推拿手法治疗腰椎间盘突出症的疗效是确切的。本课题的研究结果也证实了射频热凝靶点技术损伤小，整个手术过程中通过射频仪的阻抗测定，术前的感觉、运动神经刺激以确保手术安全。在住院周期方面，本研究显示对照组B有明显优势,在手术后患者恢复情况方面射频消融术结合推拿手法疗效明显优于对对照组B和C。腰椎间盘突出症的患者，过去只能采用卧床休息、推拿、针灸、理疗、牵引等保守治疗，上述治疗方法不能根本改变腰椎间盘退变的进程和结果，不能针对突出的部分实施治疗，因而患者症状反复发作。另外此类的患者多少没有手术干预的指征，而临床中保守治疗效果又不佳，本课题研究方法以传统的推拿手法治疗腰椎间盘突出症与微创射频消融技术相结合取得良好的效果，在治疗上病人多了一种选择。微创技术的出现是腰椎间盘突出症的治疗上的进步，是医学发展的结果。毫无疑问微创技术代表了现代、将来手术治疗腰椎间盘突出症的发展方向,也就是手术的微创化及有限化。在漫长的医疗技术发展的历史长河中,各种治疗腰椎间盘突出症的微创疗法都曾展现出独具魅力的一面,较多保守治疗无效的腰椎间盘突出症患者采用了微创治疗方法解决了患者的病痛，使患者摆脱了传统手术因创伤大、风险大、恢复慢等心理阴影。给现在快节奏的生活方式的患者带来了福音，适应了社会的发展，使其受益匪浅。因而值得我们为医学的发展而庆贺,同也不应该忽视微创手术也是一项手术操作，也不是万能的，也有其适应症、禁忌症及并发症。如果盲目扩大其适应症，必会带来临床效果不佳或治疗无效的结果。微创技术是种理念,其贯穿于整个脊柱外科领域之中，手术操作者不仅要有熟练的微创手术技巧、熟悉局部解剖，而且要有微创的理念、仁慈的心，术中注意保护各种组织、器官，避免损伤。因此要取得较好的临床效果，除了适应症的选择外，还有手术操作医师的技术。但是微创技术也不是万能的, 尚不能完全取代传统手术疗法。对于禁忌症来说，手术干预可以取得理想的效果，腰椎间盘镜技术与传统开窗手术治疗腰椎间盘突出症的手术方式相比，疗效差不多,因其损伤更小、出血更少，应该是目前开放手术干预治疗腰椎间盘突出症理想的方式。但是因为需要特殊器械，且器械昂贵、技术繁琐，需要经过严格的镜下训练等因素限制了其发展。对于没有此设备的医疗机构，可以采取小切口治疗腰椎间盘突出症，如果病人不是特殊情况下如肥胖，一般一个间隙切口为3㎝，与传统的椎板开窗治疗LDH相比，手术时间相当，但出血少、创伤小、病人恢复快等优点，在基层医院可以推广应用。本研究结果显示，治疗组在提高有效率方面与对照组有显著差异，在临床中，有些脱垂型椎间盘突出患者保守治疗无效又不愿开放手术治疗者，经射频热凝靶点消融后症状缓解，术后加以手法治疗维持，患者效果明显，但需要更多的临床病例研究，及远期效果观察。另外射频治疗时温度、时间的选择，不同体质、年龄的患者究竟多少温度、时间可达最佳效果，二是射频针进入突出椎间盘的最佳深度有待进一步探讨，这些均有待于今后更多的实验和临床研究以进一步完善 。手法治疗腰椎间盘突出症量化是关键，力度上则“因人而异”，过量使症状加重，不足起不到作用。手法治疗重点在腰、背、臀、腿部,目的放松肌肉缓解疼痛。先以推法为主,时间略长于其它手法，肌肉较好的放松后再依次采用其他手法。如果肌肉痉挛时使用重手法可能会出现“欲速则不达”或“适得其反”,反而影响治疗效果。 射频热凝靶点消融术是一种介于非手术和手术之间新的治疗腰椎间盘突出症的方法，射频热凝靶点消融术可以很快使患者的腰腿痛症状缓解，明显改善生活质量，推拿使腰部痉挛的肌肉进一步放松，两者结合可以起到标本兼治之功效。显示出了该疗法旺盛的生命力，顺应了微创伤这种人文诊治的理念，微创技术之间相互结合，优势互补，使其在脊柱疾病的微创治疗占中有了重要地位。病例选择方面：椎间盘突出（膨出型）是实行射频热凝靶点的最佳适应证,在我们的临床实践当中，有好多患者属于椎间盘突出型或游离型的，对于椎间盘突出者，如果病人临床症状轻，恐惧开放性手术，而愿意接受微创手术的，没有神经损害症状的病人也可以采用，对于椎间盘突出物钙化的,须注意钙化的位置,影像学表现和临床表现是否一致，椎管狭窄的患者、黄韧带肥厚的病人则为禁忌症。只要病例选择适当，可起到良好的效果。
