小儿甲状腺功能减低症(简称甲减)是由各种原因影响下丘脑-垂体-甲状腺轴功能,导致甲状腺激素合成或分泌不足;或因甲状腺激素受体缺陷所造成的临床综合征。根据病因和发病年龄可分为先天性甲低和获得性甲低两类,小儿时期多数为先天甲状腺功能减退症。先天性甲状腺功能低下症是由于先天性因素引起甲状腺素合成障碍、分泌减少,而导致患儿生长障碍,智力发育落后的疾病。其发病率居先天性代谢异常疾病的首位。
先天性甲低应与21三体综合征(先天愚型)、佝偻病、软骨发育不良、粘多糖病I型、先天性巨结肠等鉴别。
自身免疫性甲状腺炎分3种状态:抗体(TG,TM)阳性,有或无甲肿,甲功正常;不同程度甲低表现,TSH持续升高,甲状腺肿大(典型的桥本)或无肿大(萎缩性甲状腺炎,有阻断性TRAb);Graves病:表现为甲亢,甲功正常甚至转变为甲低(突眼伴甲低)。
下丘脑或垂体性甲低:T3、T4及TSH同时降低。
1.甲状腺缺如或发育不全
甲状腺胚胎期发育异常是常见的原因。人类甲状腺于胎龄第4周左右出现,起源于第一、二咽囊之间的内胚层,开始是一个正中突出, 随着甲状腺发育过程, 甲状腺始基向下方伸展。至胚胎第8 周时达到颈部前方的正常位置。如果甲状腺发育过程中受到自身免疫病理过程的破坏,不能形成甲状腺或致发育不良, 结果造成甲状腺缺如或甲状腺发育不全, 于是甲状腺不能产生T4、T3 或减少。此外母体血液中结合的T4、T3不能通过胎盘,只有极少量具有生物活性的FT4、FT3 可以通过,但不能满足胎儿生长发育的需要。母体血液中甲状腺结合球蛋白又因受妊娠的影响而增加,因而FT4、FT3更加减少。如此少量的FT4、FT3更不能满足胎儿的需要,这样胎儿本身激素不足又不能靠母体供给,于是发生甲低。
2. 异位甲状腺
甲状腺发育过程中向下伸展时停留在下降途中某部,腺体发育不良,功能减低,多见于舌下异位。由于甲状腺发育程度的不同, 甲低的临床表现变异较大,其中只有14.5~33%发生甲低。
3. 甲状腺激素合成障碍
在甲状腺激素合成的过程中任何环节中的酶缺陷均可导致甲低。由于激素合成障碍所致的甲低系常染色体隐性遗传性疾病,其同胞兄妹中将有25%受累,值得注意。另外由于碘有机化的缺陷导致Pendred 综合征,患者甲状腺肿大伴有神经性耳聋。此症也系常染色休隐性遗传病。
4.甲状腺激素转运缺陷
甲状腺激素进入血液后绝大部分与蛋白质结合, 极少部分为FT4、FT3。甲状腺激素籍载体蛋白运送到各组织发挥生理效能。结合的甲状腺激素与游离的甲状腺激素处于平衡状态,发挥生理效能的是游离甲状腺激素。当转运甲状腺激素的蛋白质合成缺陷时, 产生大量不适宜的碘化组氨酸,他们不能脱碘,而由尿中排出,使血中正常的甲状腺激素水平减低而致甲低。
5. 机体对甲状腺激素不敏感(激素不应症)
血液中T4、T3代偿性增多,并无异常的结合蛋白、但临床出现生长延迟、聋哑等甲低表现及现,这主要是甲状腺细胞膜上的TSH 受体或机体组织细胞内的甲状腺素受体的缺陷对甲状腺激素不敏感、不反应,TSH的分泌也不受升高的甲状腺激素的反馈作用, 这显示了下丘脑-垂体一甲状腺轴的正常反馈作用发生了障碍。
6. 暂时性甲低 临床上并不少见。
(1)在新生儿甲低筛选中常见到,多见于未成熟儿、双胎儿及伴有严重感染的低体重儿。
(2)低T3综合征, 这是一种非甲状腺疾病影响了甲状腺功能,血清T3明显降低,T4低、TSH正常或高限,但临床无甲低表现。以上两点可能与甲状腺轴发育延迟有关, 随着原发病情的好转,甲状腺功能能逐渐恢复正常。
(3)母孕期服抗甲状腺药物和碘剂时间过久或剂量过大,这些药物都能通过胎盘到达胎儿,破坏了胎儿的甲状腺而致病。
7.地方性克汀病
见于地方性甲状腺肿流行地区, 主要是土壤、水源中缺碘, 母体碘入量不足, 使胎儿碘缺乏,甲状腺激素合成不足而致病。上述先天性甲低的发病病因中以甲状腺缺如、异位及甲状腺发育不全为主 。
先天性甲状腺功能减低症
1.病史:注意甲低家族史,居住地甲状腺肿流行情况,母孕期服用碘制剂及甲亢药物,母孕期胎动少,过期产,出生体重偏大。
2.临床表现:症状出现早晚及轻重程度有很大区别。甲状腺缺如者于新生儿期即出现症状。有部分腺体的小儿在出生后半年才开始发病。
2.1新生儿期表现:可有前囟大4cm×4cm,后囟0.5cm、身长偏低,胎便排出迟缓,便秘,生理性黄疸延长,少哭、哭声嘶哑低直、嗜睡,喂养困难、食少或不吸吮、咽下困难、呛奶,腹胀,脐疝,呆滞,体温不升,常在35℃以下,皮肤呈花斑状、凉且湿,额纹多,舌大、宽且厚, 呼吸道有粘液水肿致鼻塞及分泌物增多,面容臃肿状,鼻根低平、眼距宽,发际低,高血脂者可见面部白色皮脂腺疹,呼吸表浅、困难,甚至呼吸暂停; 心率缓慢,心音低钝。
2.2幼儿及儿童期表现:多数在生后数月或1~2岁就诊,此时甲状腺素缺乏严重,症状典型。特殊面容有面部水肿,鼻梁低平,眼距宽,眼裂小,眼睑肿,唇厚,舌大且厚,常伸出口外,流涎.毛发枯黄、稀疏,干脆无光泽,前发际低,皮肤粗糙,以手足底尤为明显。皮肤与手掌、足底发黄但巩膜不黄,四肢伸侧及躯干可见毛囊角化,全身臃肿状,是为粘液水肿,非指凹性,颈背、手背、腹部等处明显。生长发育迟缓表现为不匀称性身材矮小,头大,颈短,四肢粗短,手足指、趾粗短呈铲形,躯干相对较长,上/下部量比例>1.5,前囟闭合晚,出牙延迟,牙小而稀。 运动发育落后表现为坐、爬、站、走均落后。 智能低下表现为表情呆滞,安静,对外界不感兴趣或无反应,智商低,记忆力、注意力均下降,听力下降,感觉迟钝,动作拙,嗜睡。其他表现还有腱反射减弱或消失,痛觉减弱;BMR低:体温低,畏寒,少汗,皮肤凉、出现憋气、心率慢、血压低,纳呆,腹膨隆,脐疝,便秘,大便干燥。可有甲状腺肿大:T合成酶缺陷者有不同程度甲肿。
因此,凡遇到以下情况应常规查甲状腺功能以确诊: 喂养困难、生长障碍、哭声低哑、体温不升,经常腹胀便秘、黄疸迟退、贫血、智力低下、顽固性低血糖,心包积液、原因不明的低电压,伴有过期产、巨大儿、脐疝。
获得性甲状腺功能减低症
1.病史:起病较缓慢,发病年龄多在6 岁以后,以青春期女孩多见。
2.临床表现:甲状腺无痛性肿大较常见,多无主观症状,少数有颈部疼痛,吞咽困难,声音嘶哑,颈部压迫感。非缺碘区青春期甲状腺肿首先考虑本病。症状与发病早晚有关,3岁后发病者智力可正常,但精神迟钝,反应慢,嗜睡,记忆力及理解力均差,学习成绩下降,行动迟缓,表情呆,食欲低下,腹胀,便秘。生长迟缓或停滞,5-10%患儿有一过性甲亢症状如情绪激动,易怒,多动,多汗等,3~6月自行缓解。
体征:甲状腺弥漫性不同程度的肿大,质地中等,表面光滑,也可触及分叶状或小结节样感,面部呈臃肿,毛发稀少,缓脉,严重者粘液水肿,可合并心脏病,有心包积液。
因此建议有以下临床表现的患儿应作为HT疑似病例进行筛查,这些症状包括甲状腺大、身材矮小或身高增长缓慢、肥胖、乏力、纳差、多食易饥、怕冷、怕热多汗、心动过缓、心音低钝、心动过速、心音亢进、便秘、便频、反应迟钝、多言好动、焦躁易怒、注意力不集中、成绩差、面色苍白、皮肤干燥粗糙、皮肤及四肢末梢凉、颜面部及四肢水肿、头发稀疏、腹胀、眼球突出、腿疼、月经不调及糖尿病等。
辅助检查先天性甲低
1.先天性甲低新生儿筛查原则: 新生儿的筛查都需要在出生2 ~4 d完成,如果没有条件(例如NICU的患儿或者在家分娩的早产儿等) ,至少在出生7d内完成。出生24~48h获取的样本可能出现假阳性结果,而且危重新生儿或接受过输血治疗的新生儿可能出现假阴性结果。当临床症状和表现提示甲状腺功能低下时,无论新生儿筛查结果如何,都应当抽血查游离T4(FT4 )和促甲状腺激素(TSH)。
筛查结果的分析
T4 降低合并TSH升高:CH可造成T4 降低,同时TSH升高。对筛查结果为T4 降低、TSH >40 mU·L - 1的婴儿应当立即进行血清确诊试验;同时应立即开始治疗,无需等待确诊试验结果。对TSH轻度升高未超过40 mU·L -1的婴儿,应当取另1个滤纸标本进行第2次新生儿筛查,约10%的CH患儿TSH水平在20~40 mU·L - 1 。T4 正常伴TSH升高:CH患儿在新生儿期的特征为TSH水平增高,而T4 和FT4水平可能正常;另外,暂时或持续的甲状腺功能异常,下丘脑-垂体轴发育延迟, 21-三体综合征等均可出现T4正常和TSH升高的筛查结果。这种情况是否需要治疗,目前尚有争议。虽然这类患儿在出生前几个月内TSH水平都可能出现增高,但是对于大于2周龄的患儿,当TSH水平仍高于10mU·L - 1是异常情况,应予治疗。未接受治疗的婴儿应该在2周和4周复查FT4 和TSH,如果结果仍异常应该开始治疗。T4 降低和TSH正常:有3% ~5%的新生儿出现T4 降低和TSH正常,这时T4 通常< 2 s,对新生儿来说< 10 μg·L -1(129 nmol·L - 1 ) ,可能提示有甲状腺功能低下。早产儿和一些危重疾病如心脏病患儿也较常见。可能是由于下丘脑不成熟(尤其是早产儿),蛋白结合功能紊乱如甲状腺素结合球蛋白缺乏症,中枢性甲状腺功能减退症,伴发TSH升高延迟的CH等原因导致。长期输入多巴胺或者应用大剂量糖皮质激素可以抑制TSH,导致T4水平降低。合并面正中线缺陷、低血糖症、小阴茎或视觉障碍常提示下丘脑-垂体异常。合并垂体功能低下症和眼盲或者脑正中缺陷常提示视隔发育不良。对这类患儿的处理并不十分清楚。可选择滤纸试验随访,直至T4正常,或检测第2份血样本的FT4 和TSH水平。但是, FT4和甲状腺功能试验的结果常是正常的,除非是中枢性甲状腺功能减退症或TSH延迟增高,否则左旋甲状腺素(LT4 )的治疗无任何益处。T4 降低伴TSH升高延迟:T4降低合并TSH升高延迟在低出生体质量和危重疾病新生儿中较常见,这类患儿的血清TSH可以在出生几周才升高至CH患儿水平。对这类患儿不推荐常规进行第2次筛查,但是, T4 水平非常低和具有甲状腺功能低下的高危因素(如家族遗传性的甲状腺激素合成不足、已有甲状腺功能低下的表现等)的婴儿必须进行血清FT4和TSH检测;单卵双生的双胞胎应在2周龄时取第2份血进行检验,因为脐血可能混合在一起影响筛查结果; 6 周后持续高促甲状腺素血症者应接受T4 替代治疗, 3岁时复查。暂时性TSH升高:暂时性甲状腺功能低下可能导致筛查结果异常,但TSH和T4 能恢复正常。暂时性甲状腺功能低下的原因包括母亲服用抗甲状腺素的药物;产前和产后碘摄取异常(碘摄入过多和碘缺乏)等;母亲有自身免疫性甲状腺疾病,并可能导致促甲状腺激素阻断抗体,通过胎盘转运给胎儿,但这种情况很少见。暂时性TSH升高一般不作处理。因母亲服用抗甲状腺药而导致的新生儿T4 和TSH 升高,1~3周能够自行恢复正常。
2.骨龄:6月以下应摄膝关节片,如股骨远端及腓骨近端未见骨化中心,说明胎儿期发育迟缓(胎儿38周时应出现此两个骨化中心,克汀病及早产儿可不出现)。其他年龄小儿可摄腕骨。
3.甲状腺B超及同位素扫描:怀疑甲状腺缺如或异位时需作此项检查
4.心电图:可有低电压、T波平坦、QRS波时间延长,心肌酶高。
5.血脂异常:胆固醇、甘油三酯增高,
获得性甲低
1、甲功:病初甲状腺激素水平稍高,TSH正常,以后TSH增高而血T4正常或在正常下限,T3,FT4仍正常,此期为亚临床甲低,随病情发展甲状腺激素水平降低,TSH增高,为典型甲低表现。
2、甲状腺自身免疫性抗体:TMAb 及TGAb 增高。
3、甲状腺扫描:自身免疫性甲状腺炎特有的散在性低回声区。
4、细胞学检查: 细针穿刺活检,桥本甲状腺炎的特征是甲状腺组织的破坏,甲状腺内有淋巴细胞浸润。细胞破坏达90%左右时,临床才出现甲低症状。
1、供应足够的蛋白质和热量,能改善甲状腺功能,这是甲减的预防方法之一。蔬菜中韭菜、山药可以温阳健脾,瓜果类中胡桃肉可以补肾温阳,甲减患者宜多食用。
2、碘是制造甲状腺激素的原料,海产品含碘丰富。甲减患者甲状腺激素缺乏,多吃海产品既可以促进甲状腺激素的合成。
3、寒凉生冷之品如冷饮、苦瓜、西瓜、菊花茶等则少吃为好。
4、调整心态。
1、怕冷,皮肤干燥少汗,粗厚、泛黄、发凉,毛发稀疏、干枯,指甲脆、有裂纹,疲劳、嗜睡、记忆力差、智力减退、反应迟钝,轻度贫血,体重增加。
2、脸色苍白而蜡黄,面部浮肿,目光呆滞,眼睑松肿,表情淡漠,少言寡语, 言则声嘶,吐词含混。
3、心率缓慢,心音低弱,心脏呈普遍性扩大,常伴有心包积液。
4、消化系统差,患者食欲减退,便秘腹胀,甚至出现麻痹性肠梗阻。半数左右的患者有完全性胃酸缺乏。
5、肌肉收缩与松弛均缓慢延迟,常感肌肉疼痛、僵硬。骨质代谢缓慢,骨形成与吸收均减少。关节疼痛,活动不灵,有强直感,受冷后加重。