骨盆骨折是一种严重外伤,占骨折总数的1%~3%,多由高能外伤所致,半数以上伴有合并症或多发伤,致残率高达50%~60%。最严重的是创伤性失血性休克及盆腔脏器合并伤,救治不当有很高的死亡率,可达10.2%。据统计,骨盆骨折中50%~60%由汽车车祸造成,10%~20%是由于行人被撞,10%~20%为摩托车外伤,8%~10%为高处坠落伤,3%~6%为严重挤压伤。
对骨折具体位置的鉴别诊断是本病的重点:
1.骨盆环骨折:
骨折线贯穿骨盆环状结构,使骨盆环中断。单发骨折常见有单侧耻骨支骨折、耻骨联合分离、单侧髂骨骨折、髋臼骨折和单侧骶髂关节半脱位伴有小片骨折。多发骨折常见有两侧耻骨支骨折、耻骨支骨折伴耻骨联合分离、耻骨伴髂骨骨折和耻骨骨折伴骶髂关节脱位。
2.骨盆边缘骨折:
常见的有髂骨翼骨折,耻骨单支部分骨折,髋臼边缘骨折和骶尾骨骨折等,骨折线形可呈横形或斜形,移位可不甚明显。
3.骨盆撕脱骨折:
骨折的部位常位于强大肌肉附着的地方,如髂前上棘、髂前下棘和坐骨结节等,骨折碎片常较少,并常有移位。
多由高能外伤所致。据统计,骨盆骨折中50%~60%由汽车车祸造成,10%~20%是由于行人被撞,10%~20%为摩托车外伤,8%~10%为高处坠落伤,3%~6%为严重挤压伤。
1.患者有严重外伤史,尤其是骨盆受挤压的外伤史。
2.疼痛广泛,活动下肢或坐位时加重。局部压痛、淤血,下肢旋转、短缩畸形,可见尿道口出血,会阴部肿胀。
3.脐棘距可见增大(分离型骨折)或减小(压缩型骨折);髂后上棘可有增高(压缩型骨折)、降低(分离型骨折)、上移(垂直型骨折)
4.骨盆分离挤压试验、4字征、扭转试验为阳性,但禁用于检查严重骨折患者。
1.骨盆后前位X线片 X线平片检查一般可明确骨折部位、骨折类型及其移位情况,亦常能提示可能发生的并发症。全骨盆后前位X线片可显示骨盆全貌,对疑有骨盆骨折者应常规拍摄全骨盆后前位X线片以防漏诊。对骨盆后前位X线片上显示有骨盆环骨折者,为明确了解骨折移位情况还应再摄骨盆入口位和出口位片。
2.骨盆入口位片 患者仰卧,X射线从颅侧投向尾侧,与片盒成60°倾斜摄片。本位片可显示耻骨段骨折移位;骨盆向内、向外旋转和向内移位的程度;骶髂关节向后移位及骶骨骨折是否侵犯椎管;同样可显示坐骨棘撕脱骨折。
3.骨盆出口位片 X线是从尾侧投向颅侧,与片盒成45°角。本片可显示桶柄型损伤与耻骨体骨折,对确定半骨盆有无向上旋转移位是很有用的,在本片上同样可显示骶骨或髂骨骨折移位情况。
CT检查对骨盆骨折虽不属常规,但它可在多个平面上清晰显示骶髂关节及其周围骨折或髋臼骨折的移位情况,因此,凡涉及后环和髋臼的骨折应行CT检查。骨盆三维重建CT或螺旋CT检查更能从整体显示骨盆损伤后的全貌,对指导骨折治疗颇有助益。但应铭记,对血流动力学不稳定和多发伤患者,后前位全骨盆X线片是最基本和最重要的放射学检查,不要在拍摄特殊X线片上花费时间,更为重要的是尽快复苏。
本病无特殊的预防措施,主要是注意生产生活安全,避免创伤。
1.出血性休克
骨折断端的出血及后方结构损伤造成骶前静脉丛破裂为休克的主要原因,大血管破裂较少,其他原因为开放伤口、血气胸、腹腔内出血、长骨骨折等。
2.腹膜后血肿
骨盆各骨主要为松质骨,盆壁肌肉多,邻近又有许多动脉丛和静脉丛,血液供应丰富,盆腔与后肤膜的间隙又系疏松结缔组织构成,有巨大空隙可容纳出血,因此骨折后可引起广泛出血。巨大腹膜后血肿可蔓延到肾区、膈下或肠系膜。患者常有休克,并可有腹痛、腹胀、肠鸣减弱及腹肌紧张等腹膜刺激的症状。为了与腹腔内出血鉴别,可进行腹腔诊断性穿刺,但穿刺不宜过深,以免进入腹膜后血肿内,误认为是腹腔内出血。故必需严密细致观察,反复检查。
3.尿道或膀胱损伤
对骨盆骨折的患者应经常考虑下尿路损伤的可能性,尿道损伤远较膀胱损伤为多见。患者可出现排尿困难、尿道口溢血现象。双侧耻骨支骨折及耻骨联合分离时,尿道膜部损伤的发生率较高。
4.直肠损伤
除非骨盆骨折伴有阴部开放性损伤时,直肠损伤并不是常见的合并症,直肠破裂如发生在腹膜反折以上,可引起弥漫性腹膜炎;如发生在反折以下,则可发生直肠周围感染,常为厌氧菌感染。
5.神经损伤
多在骶骨骨折时发生,组成腰骶神经干的S1及S2最易受损伤,可出现臀肌、腘绳肌和小腿腓肠肌群的肌力减弱,小腿后方及足外侧部分感觉丧失。骶神经损伤严重时可出现跟腱反射消失,但很少出现括约肌功能障碍,预后与神经损伤程度有关,轻度损伤预后好,一般一年内可望恢复。