胫腓骨是长管状骨中最常发生骨折的部位,约占全身骨折的13.7%。10岁以下儿童尤为多见,其中以胫腓骨双骨折最多,胫骨骨折次之,单纯腓骨骨折最少。胫腓骨由于部位的关系,遭受直接暴力打击、压轧的机会较多。又因胫骨前内侧紧贴皮肤,所以开放性骨折较多见。严重外伤、创口面积大、骨折粉碎、污染严重、组织遭受挫伤为本症的特点。
本病的诊断并不困难,由于多是由于外伤性因素引起,且多为开放性伤口,诊断较易,另外根据X线检查,也可以很好地确定损伤的范围和部位,但临床上要注意分清不同类型的骨折,从而采用正确的方法纠正移位,各种类型的骨折包括螺旋形骨折移位、横形骨折重叠移位等。
1.直接暴力
胫腓骨干骨折以重物打击,踢伤,撞击伤或车轮碾轧伤等多见,暴力多来自小腿的外前侧。骨折线多呈横断型或短斜行。巨大暴力或交通事故伤多为粉碎性骨折。骨折部位以中下1/3较多见,由于营养血管损伤,软组织覆盖少,血运较差等特点。延迟愈合及不愈合的发生率较高。
2.间接暴力
为由高处坠下、旋转、暴力、扭伤或滑倒等所致的骨折,特别是骨折线多呈斜行或螺旋形。腓骨骨折线较胫骨骨折线高,软组织损伤小,但骨折移位、骨折尖端穿破皮肤形成穿刺性、开放伤的机会较多。
儿童胫腓骨骨折遭受外力一般较小,加上儿童骨皮质韧性较大,多为青枝骨折。
1.症状
胫腓骨骨折多为外伤所致,如撞伤、压伤、扭伤或高处坠落伤等。伤肢疼痛并出现肿胀、畸形等。胫骨的位置表浅,局部症状明显,胫腓骨骨折引起的局部和全身并发症较多,所产生的后果也往往比骨折本身更严重。要注意有无重要血管神经的损伤。当胫骨上端骨折时,尤其要注意有无胫前动脉、胫后动脉以及腓总神经的损伤。还要注意小腿软组织的肿胀程度,有无剧烈疼痛等小腿筋膜间隙综合征的表现。
2.体征
正常情况下,足指内缘、内踝和髌骨内缘应在同一直线上,胫腓骨折如发生移位,则此正常关系丧失。对小儿骨折,由于胫骨骨膜较厚,骨折后常仍能站立,卧位时膝关节也能活动,局部可能肿胀不明显,即临床体征不明显。如小腿局部有明显压痛时,要拍摄X线片,注意不能漏诊。
胫骨骨折可分为三种类型:①单纯骨折 包括斜行骨折、横行骨折及螺旋骨折;②蝶形骨折 蝶形骨块的大小和形状有所不同,因扭转应力致成的蝶形骨折块较长,直接打击的蝶形骨折块上可再有骨折线;③粉碎骨折 一处骨折粉碎、还有多段骨折。
疑及血管损伤时,可作下肢血管造影,以明确诊断。有条件的医院可行数字减影血管造影或超声血管诊断仪检查。当小腿外伤性血管断裂或栓塞,用超声血管诊断仪进行检测时,可出现示波器上无动脉搏动曲线出现,呈现一直线,笔描器上也呈现一直线,在流道型多普勒成像法中也不显像。超声血管诊断仪是一种无创伤性检查,临床正在逐步普及应用。
影像学检查:目前临床对胫腓骨骨折的检查仍然以物理检查和普通X线摄片,如发现在胫骨下1/3有长斜型或螺旋型骨折或胫腓骨折有明显移位时,一定要注意腓骨上端有无骨折,为此一定要加拍全长的胫腓骨X线片,否则容易漏诊。
本病主要是由于外伤性因素所引起,故注意生产生活安全是预防本病的关键,另外由于本病的并发症较常见,因此对于患者而言更重要的是预防并发症的发生,如失血性休克、骨不连,关节僵硬等,还需注意患肢的早期功能锻炼,促进骨折愈合和功能恢复。
1.筋膜间隙综合征
小腿部骨折或肌肉等软组织损伤,发生血肿、反应性水肿,使筋膜间隙内压力增高时,可以造成血循环障碍,形成筋膜间隙综合征。其中以胫前间隙综合征的发生率最高。
2.感染
胫骨开放骨折,清创后行钢板内固定者,感染率最高,其原因是开放骨折,软组织已有损伤,再行6孔以上钢板固定,剥离骨膜软组织太多,又破坏了供养胫骨折处的血供,因而感染率高。
3.延迟愈合、不愈合或畸形愈合
构成胫骨延迟愈合与不愈合的原因很多,大致可分为骨折本身因素和处理不当所致两大类。但不论哪种原因,多半不是单一因素引起,常有几种原因同时存在,处理时必须针对不同原因,采取相应措施,才能达到治疗目的。
(1)延迟愈合 这是胫骨骨折常见的并发症,一般成人胫骨骨折20周尚未愈合者,即属延迟愈合。虽然大部分病例继续固定骨折仍可愈合,但延长固定时间,可以加重肌肉萎缩和关节僵直,增加病废程度,处理不当便可形成不愈合。
(2)不愈合 胫骨折不愈合即X线片可见骨折端有明显的硬化现象,两骨折端虽有骨痂存在,但无骨性连接。临床体征有局部压痛,负重痛或异常活动等。不少病例不愈合多有其内在因素,如骨折过度粉碎,严重移位,开放伤或皮肤缺损等。开放伤合并感染更是不愈合的重要原因。此外,处理不当,如过度牵引,外固定不确实或内固定应用不当,亦可造成不愈合。
(3)畸形愈合 胫骨骨折复位后如内翻、外翻或前后成角超过5°以上者,应及时更换石膏或将石膏楔形切开,进行矫正。如果已有骨性愈合,则应以患肢功能是否受到影响或外观畸形是否明显来决定是否截骨矫形,不应单纯以X线表现作为手术依据。旋转畸形中,内旋畸形的影响较大,一般内旋5°以上,即可出现步态不正常,外旋畸形>20°亦可无明显影响。
胫骨骨折的畸形容易发现,便于及时纠正,因此发生率低。但粉碎性骨折,有软组织缺损及移位严重者容易发生畸形愈合,早期处理时应注意防止。