流行性出血热病毒(EHFV)属布尼亚病毒科(Bunyaviridae),汉坦病毒属(Hantavirus,HV),现统称汉坦病毒(HV)。流行性出血热毒为有膜RNA病毒,形态有圆形,卵圆形和长形三种,病毒核心为基因组RNA和核壳,外层为脂质双层包膜,表面是糖蛋白,直径 70~210nm。
病毒的基因组、结构蛋白及其功能:汉坦病毒的基因组由L、M和S三个片段组成,S片段编码病毒核蛋白,核蛋白可诱导机体产生非中和抗体,在免疫保护中起一定作用。M片段编码病毒膜糖蛋白,包括G1和G2.G1区有抗原决定簇的主要部位,毒力基因可能也在G1区。糖蛋白可能是产生中和抗体、血凝抑制抗体、细胞融合和细胞免疫等的主要功能部位。不同血清型病毒的糖蛋白有差异,血清型不同的病毒其毒力和同一血清型不同毒株的毒力也均不相同,造成了不同血清型病毒在病原学、流行病学,临床表现等方面有差异的基础。L片段编码L蛋白,L蛋白主要是病毒多聚酶(或转录酶)蛋白,在病毒复制中起主要作用。
发热期应与上呼吸道感染,流行性感冒,败血症,伤寒,钩端螺旋体病,急性胃肠炎和菌痢等鉴别,有皮肤出血斑者应与血小板减少性紫癜区别,蛋白尿应与急性肾盂肾炎,急性肾小球肾炎相区别,腹痛应与急性阑尾炎,急性胆囊炎相区别,消化道出血应与溃疡病出血相区别,咯血应与支气管扩张,肺结核咯血相区别,休克期应与其他感染性休克鉴别,少尿期则与急性肾炎及其他原因引起的急性肾衰竭相鉴别,出血明显者需与消化性溃疡出血,血小板减少性紫癜和其他原因所致DIC鉴别,本病有典型临床表现和独特的病期经过,以及血清学检测等,均有助于鉴别。
中医诊断:
1.发热期
(1)邪郁卫分:证见恶寒发热,头痛腰痛,目眶痛,无汗或微汗,口子,颜面潮红,两目微赤,轻微浮肿,舌苔薄白,舌边红,脉浮数。
(2)热在气分:证见壮热口渴,汗出气粗,面红目赤,小便赤短,大便秘结,舌红苔腻,脉洪大而数。
(3)热入营血:气营两燔:证见壮热口渴,心烦不宁,皮肤显斑,甚者便血、衄血、神昏谵语或抽搐,舌质红绛,脉弦细数。
2.低血压期
(1)热厥:见于低血压早期。证见手足厥冷,脐腹灼热,恶热口渴,烦躁不安,神情恍惚,口唇发绀,或恶呕、便秘,尿黄或汗出而热不退,舌绛苔黄黑而干,脉弦数或沉细而数。
(2)寒厥:内闭外脱。证见畏寒肢厥,汗出气凉,踡卧不渴,气微神疲,面色苍白,口唇发绀,舌质淡,苔黄,脉微欲绝。
3.少尿期
(1)热瘀阻闭:证见尿少尿闭,头昏头痛,全身衰软无力或嗜睡或谵妄,甚则神昏,唇舌干燥色赤而枯萎,苔黄黑厚,脉沉细数。
(2)肾阴衰竭:证见极度衰竭,精神萎靡,腰酸痛,小便短少或完全无尿,心烦不眠,口干咽燥,舌赤枯萎,脉细数无力。
(3)湿热犯肺:证见尿少尿闭,全身浮肿,心悸气喘,痰涎壅盛,神志昏蒙,头痛如裹,舌淡苔白,脉滑濡。
1979年全国传染病防治工作学术座谈会流行性脑脊髓膜炎筹备组制订
一、 早期诊断
早发现、早诊断、早治疗抢救,是防治流行性脑脊髓膜炎(以下简称流脑)及降低其病死率的重要关键。早期发现疑似流脑的病人,及时采取隔离措施,并投以全程、足量的磺胺类药物治疗,以控制病情的发展,并消灭传染源。
1. 在流行季节(冬春季)及流行地区,突然发热及全身不适、头痛、咽痛、咳嗽、鼻塞等上呼吸道感染症状的患者,应作为疑似流脑的病例,并注意观察其症状的发展,当发现有典型的皮肤、粘膜出血点时,即可确诊为流脑。
2. 注意两岁以内婴儿患者与其他年龄有所不同;有时发热不明显,常表现为易受椋;哭闹不安、高声尖叫、拒乳、呕吐、眼神呆滞、惊厥等。前囟不一定膨隆、紧张,脑膜刺激征不一定出现,要仔细检查皮肤、粘膜出血点。
3.在流行季节,对无其他理由可解释的精神萎靡、嗜睡、面色苍白、皮肤发花、肢端发凉的病人应密切观察,如为脑膜炎双球菌感染都在短期内易发展为暴发型循环衰竭的病例。
二、诊断
(一)普通型
1.急性起病、发热、头痛、烦躁,伴上呼吸道感染的症状,大多数病人皮肤有出血点,散在分布于躯干、四肢,初为红色斑丘疹,迅速转变为大小不等、边缘不整、暗红色的出血点,也可出现于眼结膜及口腔粘膜。
2.具有脑膜炎的症状体征时,尚可出现剧烈头痛、喷射性呕吐、精神萎靡、嗜睡、烦躁、谵妄,儿童可有惊厥,并出现颈部抵抗(5岁以下儿童可不明显),克氏征及布氏征阳性。
3.在整个病程中,呼吸、脉搏、血压均正常,神志清楚。
(二)暴发型
1.休克型(循环衰竭型):休克多在发病后24小时左右发生,病情进展多迅速。①严重的感染中毒症状;表现为高热(有时体温不高或低于正常),精神极度萎糜,可有程度不同的意识障碍,有时有惊厥。②迅速增长的皮肤出血点或瘀斑,可融合成片,甚至坏死。③循环衰竭的症状:早期为面色苍白、四肢发凉、唇周或指、趾轻度发绀(并非因脱水或寒冷所致),血压轻度下降或明显波动,脉搏增快但尚有力,尿量略少,眼底动脉轻度痉挛。晚期为面色苍灰、肢端厥冷或湿冷(接近膝、肘关节)、皮肤发花,唇、唇周及指、趾明显紫绀,脉搏细速、心音低钝或可出现奔马律,血压明显下降或测不出、脉压差小(≤20mmHg)、尿量明显减少或无尿、眼底动脉明显痉挛。④可并发休克肺、急性心力衰竭或肾功能衰竭。
2.脑膜脑炎型,常于病后1~2日内出现下述表现:①明显的感染中毒症状:表现为高热,面色苍白、表情呆滞、眼神凝视;②有脑膜刺激征,多有皮肤、粘膜出血点,虽经抗菌药物治疗后,意识障碍进行性加重,深昏迷时脑膜刺激征可消失;③颅内压增高的表现:脑水肿所致的颅内压增高的症状与体征。亦有早期(轻症) 及晚期(重症)的不同发展阶段,主要包括以下表现:剧烈而难忍的头痛,躁动或狂躁,可有多次喷射性呕吐,面色迅速呈苍灰色;意识障碍急剧加深,呈浅昏迷或深昏迷,可有频繁或持续的惊厥;肌张力增强,初呈阵发性或持续性的肢体强直,上肢多内旋,下肢呈伸性强直,直至角弓反张,发生脑症时,肌张力反而降低,全身肌肉松弛;血压明显增高,脉压差可增大,成人患者的脉搏及呼吸早期可增快,晚期减慢,儿童则不明显;瞳孔早期忽大忽小,边缘不整,发展为两例大小不等(小脑幕切迹疝时)或两侧扩大(枕骨大孔疝时),对光反射迟钝或消失,眼神凝视,固定(多向下呈落日状,偶见向上),可见眼球震颤、眼睑下垂,眼底动脉痉挛,静脉纡曲,常见视乳头明显水肿或消失。
中枢性呼吸衰竭是脑疝的表现之一。主要表现为各种形式的呼吸节律不整,早期呈叹息样呼吸或潮式呼吸(深浅不均),渐发展为中枢性过度换气(呼吸快而浅,成人可达30~60次/分),间歇呼吸(毕奥氏呼吸)、抽气样呼吸,终至下颌运动式呼吸(无效的呼吸)而呼吸停止。发生枕骨大孔疝时,呼吸节律的变化发展甚速,呼吸可骤停。
3.混合型:兼有上述两型表现者。
三、实验室检查
1.血象:末梢血白细胞计数多在1~2万以上,中性多核白细胞多占80%以上。
2.脑脊液检查:早期外观多清亮,约12~24小时左右变混浊或脓样,白细胞计数在500以上,甚至超过1万,以中性多核白细胞为主,蛋白量增高,糖量降低(静脉点滴输入葡萄糖时,脑脊液中糖量低于当时血糖量的40%)。涂片检查可见革兰氏阴性双球菌,细菌培养可分离出脑膜炎双球菌。注意及时检查(涂片及作培养),以免细菌自溶,经过不规则抗菌药物治疗的患者,脑脊液检查结果常不典型;涂片及培养常阴性。
3.皮肤出血点涂片检查:选中等大小、色较鲜红的皮肤出血点,经用酒精消毒干燥,再用消毒盐水擦洗后,以消毒针头轻轻刺破出血点,取少量血液及组织液作涂片,在空气中干燥后染色寻找革兰氏阴性双球菌,但缺乏细菌学的鉴定,只能供参考。如作出血点细菌培养,则有病原学诊断意义。
4.血液细菌培养。
5.有条件时,可选用免疫血清学检查来协助及提高诊断,包括对流免疫电泳、间接血凝、血凝抑制、反向血凝、乳胶凝集、炭末凝集及免疫荧光抗体等方法。
对流脑患者确诊的条件是:临床表现,参考流行病学资料,最后根据病原学检查来确诊。
凡在流行季节突起高热、呕吐、头痛,伴神志改变,体检皮肤、粘膜有瘀点、瘀斑,脑膜刺激征阳性者,临床诊断即可初步成立。确诊有赖于CSF检查及病原菌发现,免疫学检查有利于及早确立诊断。
体征:
占全部病人的90%左右,按其发展过程可分为上呼吸道感染期、败血症期及脑膜炎期三个阶段。
1.上呼吸道感染期 大多数病人无症状,部分病人有咽喉肿痛,鼻咽部粘膜充血及分泌物增多;鼻咽拭子培养可发现病原菌、一般情况下很难确诊。
2.、败血症期 患者突然发热、畏寒、寒战,伴头痛、食欲减退及神志淡漠等中毒症状。幼儿常有啼哭吵闹,烦躁不安。皮肤感觉过敏及惊厥等。少数病人有关节痛和关节炎。70%病人有皮肤粘膜瘀点或瘀斑,见于全身皮肤粘膜,大小约1~2mm至1cm。病情严重者的瘀点、瘀斑可迅速扩大,其中央因血栓形成而发生皮肤大片坏死,约10%病人口唇周围等处可见单纯疱疹,多发生于病后2日左右。少数 病人有脾肿大。多数病人于1~2日内发展为脑膜炎。
3.脑膜炎期 病人高热及毒血症持续,全身仍有瘀点、瘀斑,但CNS症状加重。因颅内压增高病人出现头痛欲裂,呕吐频繁,血压增高而脉搏减慢,常有皮肤过敏、怕光、狂躁及惊厥。1~2日后病人进入谵妄昏迷状态,可出现呼吸或循环衰竭。由于神经根受刺激而出现颈项强直,克氏征及布氏征阳性等脑膜刺激征,严重者可见角弓反张。
婴儿因颅缝和前囱未闭,CNS发育不成熟,临床表现多不典型,除高热、拒奶、烦躁及啼哭不安外,惊厥、咳嗽及腹泻较成人多见,而脑膜刺激征可能缺如,前囱未闭者大多凸出,对诊断极有帮助,但有时因频繁呕吐、脱水反而出现下凹。
(二)重症
少数病人起病急骤、病情凶险,若不及时抢救,常于12~48小时内死亡;死亡的直接原因为DIC、中枢性呼吸衰竭、脑疝和多脏器功能衰竭。
1.重症流脑败血症(又名暴发败血症型)
多见于儿童,但近年成人病例有所增加。以高热、头痛、呕吐开始,中毒症状严重,精神极度萎靡,可有轻重不等的意识障碍,时有惊厥。常于12小时内出现遍及全身的瘀点、瘀斑,且迅速扩大融合成片伴皮下坏死。继之出现面色苍白,皮肤发花、四肢厥冷、唇及指端发绀、脉搏细数、血压迅速下降或测不出、脉压缩小等外周循环衰竭表现,或伴有呼吸急促,尿量减少或无尿,甚则昏迷。脑膜刺激征大多缺如,CSF大多澄清、仅细胞数轻度升高。血及瘀斑培养多为阳性,实验室检查可证实有DIC存在。
2.重症流脑脑膜脑炎(又名暴发脑膜脑炎型)
亦多见于儿童。起病急骤,突然高热,剧烈头痛,烦燥不安,喷射性呕吐,面色苍白或发绀,频繁抽搐,继之转入昏睡可昏迷。血压升高不,脉率相当缓慢,肌张力增高或全身强直,甚则角弓反张。脑膜刺激征及病理反射阳性,眼底可见视乳头水肿。部分病人发展为脑疝,天幕裂孔疝为颞叶钩回或海马疝入天幕裂口所致,能压迫间脑及动眼神经,致使双侧瞳孔扩大,光反应消失,眼球固定或外展,对侧肢体轻瘫,继之出现呼吸衰竭。枕骨大孔疝可压迫延髓,很快出现呼吸衰竭,表现为呼吸快慢和深浅不均、呼吸暂停、抽泣样呼吸等。呼吸衰竭出现前可有下列预兆:①面色苍白。呕吐频繁、头痛剧烈、烦躁不安。②突然发生昏迷,惊厥不止、肌张力持续增高。③瞳孔大小;不等、明显缩小或扩大、边缘不整齐、对光反应迟钝或消失、眼球固定。④呼吸节律改变。⑤血压上升。
3.重症流脑混合型
起病急骤,有暴发性紫癜及外周循环衰竭症状;同时伴有反复惊厥、肌张力增高、昏迷等颅压增高症状。
(三)慢性败血症;
不多见,成人患者较多。病程大约持续10周~6个月。患者常有间歇热、反复出现瘀斑及脉管炎性皮疹、膝腕关节疼痛及脾肿大等。诊断主要依据发热期血培养,常需多次检查才可获阳性。瘀点涂片阳性率不高。病程中有时可发展为化脓性脑膜炎或心内膜炎而使病情急剧恶化。
实验室诊断:
一、细菌学检查: 1.涂片检查 皮肤瘀点及CSF涂片作革兰染色,镜检可见革兰阴性双球菌,前者阳性率高达80%以上,后者阳性率为60%~70%。但CSF不宜搁置太久,否则病原菌易自溶而影响检查。 2.细菌培养可选择CSF、血,皮肤出血点或鼻咽拭子进行培养。血培养阳性率较低,但对普通型败血症期、重症流脑败血症及慢性败血症的诊断甚为重要故必须注意在应用抗菌药物前采血作细菌培养,并宜多次采血送检。 CSF应于无菌试管内离心,取沉渣直接接种。皮肤出血点、血和CSF培养阳性即可确诊。鼻咽拭子培养亦可获阳性结果,但对诊断仅有参考价值。 3.脑膜炎双球菌DNA检测采用聚合酶链反应(PCR)扩增脑膜炎奈瑟菌1S1106插入序列的方法,检测CSF和血清中脑膜炎双球菌DNA,具有高度的特异性和敏感性,且不受抗生素治疗的影响,是诊断流脑简便快速、灵敏特异的方法。二、其他:血清电解质、二氧化碳结合力、尿素氮、肌酐、血气分析和有关DIC的试验,以及休克时的中心静脉压和肺动脉楔压的监护对估计病情和指导治疗均有一定帮助,必要时可选择有关项目。流脑患者CSF 中的乳酸、乳酸脱氢酶、β2-微球蛋白、纤维结合蛋白、TNF、IL-1等常增高,对鉴别化脑和病脑、估计预后有帮助,但不能鉴别由哪种化脓菌引起。
鉴别诊断:
1.其他化脓性脑膜炎: 依侵入途径可初步区别。肺炎球菌脑膜炎多继发于肺炎、中耳炎基础上;葡萄球菌脑膜炎大多发生在葡萄球菌败血症过程中;革兰阴性杆菌脑膜炎大多发生于颅脑手术后;流感杆菌脑膜炎多发生于婴幼儿;大肠杆菌脑膜炎多发生于新生儿;绿脓杆菌脑膜炎常继发于腰穿、麻醉、造影或手术后。 CSF和血培养出病原菌即可明确诊断。
2.流行性乙型脑炎: 发病季节多在7~9月,脑实质损害严重,昏迷、惊厥多见,皮肤一般无瘀点、CSF多澄清,细胞数大多在0.5×109/L以下,糖及蛋白定量正常或稍偏高,氯化物正常。血清和CSF特异性IgM检测可作早期诊断。
3.中毒性菌痢: 发病季节在夏秋季,主要见于儿童。起病急骤,有高热、惊厥、嗜睡、昏迷、迅速发生休克和呼吸衰竭。肠道症状轻,甚至无腹泻。无瘀点和疱疹,多无脑膜刺激征,CSF检查正常。冷盐水灌肠排出物可见粘液,镜检有成堆脓细胞和红细胞,培养有痢疾杆菌生长。
4.虚性脑膜炎: 败血症、伤寒、大叶性肺炎、恶性疟疾等急性感染病人有毒血症时,可出现脑膜刺激征,但CSF除压力稍高外,余均正常。
一般认为人群普遍易感,隐性感染率较低,一般青壮年发病率高,病后有持久免疫力。
本病病原为汉坦病毒,为有膜DNA病毒,呈圆形或卵圆形,外为双层膜,浆内由疏松颗粒状线状结构所组成。平均直径122nm。从形态学特征显示,本病毒可能属布尼亚病毒的一种新属。本病毒对脂溶剂敏感、乙醚、氯仿、丙酮、苯、氟化碳、去氧胆酸盐等均可灭活。一般消毒剂及戊二醛也可灭活。在pH5.O以下,温度60C 1小时,紫外线照射30分钟可使之灭活。感染本病毒后最早出现的抗体IgM。急性期患者血清IgM 95%为阳性,同时IgM 50%阳性。 IgM抗体在体内持续时间一般为半年,而IgG抗体可能长期存在。病后有持久的免疫力。近年来发现本病毒抗原决定簇存在着地区性差异。但我国大多数省市的流行病毒株与M25-1单克隆抗体发生反应,证明存在我国大多数病毒株具有共同抗原决定簇。根据血清学方法系统检测,本病毒至少可分为8个抗原性不同的血清型。我国发现和已成功分离鉴定有汉滩病毒(HTNV)和汉城病毒(SEDV)。
中医认为本病主要是热疫毒邪导致机体营阴损害所致。
发病机理:
近来研究越来越倾向于病毒是流行性出血热发病的直接致病因素。免疫应答及一些炎性介质参与了该病的发病过程。病毒侵入人体后,经一定潜伏期,形成病毒血症,出现发热、全身不适等中毒症状。病毒对脏器宿主细胞吸附和穿入有赖于病毒受体的介导。研究证实出血热病毒对人体脏器感染是泛嗜性的。大多数免疫器官和某些脏器的主质细胞(如肾脏)血管内皮细胞、单核吞噬细胞可能是主要耗器官,引起机体全身微小血管广泛性受损,伴以组织水肿、变性、坏死。在疾病早期病毒作为始动因子导致免疫异常反应(Ⅰ型和Ⅲ型变态反应),表现为体液免疫反应亢进,补体下降,细胞免疫反应受到抑制,抗原抗体循环免疫复合物迅速形成。免疫复合物广泛沉积于小血管内膜和肾小管肾小球基底膜上,引起组织免疫病理损伤,进一步加重微小血管的损伤。通透性和脆性增加,导致大量血浆外渗,血管浓缩,血容量急剧减少,引起低血压、休克。免疫复合物沉积于肾小球肾小管引起肾循环障碍和肾组织缺氧,肾小球滤过率下降,最终导致肾功能低下甚至肾功能衰竭。出血是本病常见症候,其发生系多种因素,血管损伤,血小板数质量改变,凝血系统激活,弥漫性血管内凝血(DIC)形成以及失凝性出血和继发性纤溶,均使临床出血加重。
病理:
流行性出血热基本病变是全身小血管广泛性损害,血管内皮细胞肿胀,管腔膨胀疏松,重者血管壁发生纤维蛋白样坏死。脏器静脉和毛细血管高度扩张和淤血,腔内血栓形成,尤以肾脏、脑垂伴前叶、右心房内膜下、后腹膜、肾上腺皮质等是最常见受损部位,肾小管上皮细胞损害、坏死、脱落.
在疾病早期体液免疫反应呈亢进,补体下降,细胞免疫反应受抑制,循环免疫复合物迅速形成,免疫复合物广泛沉积于组织,引起组织免疫病理损伤,导致低血压休克、广泛出血、肾功能衰竭等一系列病理生理变化,即Ⅲ型变态反应参与发病。早期时,补体旁路途径已被激活,促使肥大细胞和受损血小板释出血管活性物质、凝血因子等,引起早期血管扩张和通透性增加等变化,后免疫复合物沉积血管壁,补体则经典途径参与反应,加重了血管损害,导致大量血浆和血液有形成分外渗,有效循环血量迅速下降,引起低血压休克。免疫复合物沉积血小板表面,导致血小板聚集和肢坏,引起血小板数明显下降。免疫复合物又引起血小板功能障碍,加上肾功能损害时尿素氮等潴留,加重血小板功能障碍,在血管损害的基础上,可引起广泛出血。血管壁损害又激活凝血系统,导致弥散性血管内凝血(DIC),DIC 形成消耗大量凝血因子和血小板,引起失凝性出血和继发性纤溶,加重出血。肾小球和肾小管基底膜上沉积免疫复合物,前者引起蛋白尿,后者引起肾小管上皮细胞损害和坏死,导致肾功能衰竭。肾脏的缺血,加重肾小管上皮细胞损害、坏死、脱落、阻塞管腔,造成少尿和尿闭。间质内血管通透性增加,引起肾间质水肿而压迫管腔,使尿流阻塞加重。由于肾脏血流量下降,刺激人球动脉的旁器产生肾素,引起血管紧张素Ⅱ和醛固酮增高,引起内分泌性少尿。因尿素氮、酸性代谢产物和钾等不能排出,在血液内大量蓄积,而导致严重尿毒症、酸中毒和高钾血症等。在少尿期阶段,外渗的液体又重新回流入血管内,循环血量相对增多面引起高血容量综合征,故有发生肺水肿、心力衰竭等倾向。随着肾组织的修复,肾小管再吸收功能尚未恢复时出现多尿,大量尿液的排出可引起水和电解质平衡失调。
1.临床分期 本病潜伏期4~46天,一般为7~14天,以2周多见,典型病例病程中有发热期,低血压休克期,少尿期,多尿期和恢复期的五期经过,非典型和轻型病例可出现越期现象,而重症患者则出现发热期,休克和少尿期之间的重叠。
(1)发热期:除发热外主要表现有全身中毒症,毛细血管损伤和肾损害征。
①发热: 少数患者起病时以低热,胃肠不适和呼吸道感染样前驱症状开始,多数患者突然起病有畏冷,发热,体温39~40℃之间,以稽留热和弛张热多见,热程多数为3~7天,少数达10天以上,一般体温越高,热程越长,则病情越重,轻型患者热退后症状缓解,重症患者热退后病情反而加重。
②全身中毒症:多数患者出现全身酸痛,头痛和腰痛,少数患者出现眼眶疼痛并以眼球转动时为甚,头痛,腰痛,眼眶痛一般称为“三痛”,头痛为脑血管扩张充血所致;腰痛为肾周围组织充血,水肿以及腹膜后水肿有关;眼眶痛是眼球周围组织水肿所致,重者可伴有眼压升高和视力模糊。
多数患者可以出现胃肠中毒症状,如食欲减退,恶心,呕吐,呃逆,亦可有腹痛,腹泻,腹痛剧烈者,腹部有压痛,反跳痛,易误诊为急腹症而进行手术,此类患者多系肠系膜局部极度充血和水肿所致,腹泻可带黏液和血,易误诊为肠炎或痢疾。
部分患者可出现嗜睡,烦躁,谵妄或抽搐等神经精神症状,此类患者多数发展为重型。
③毛细血管损害征:主要表现为充血,出血和渗出水肿,皮肤充血主要见于颜面,颈,胸等部潮红,重者呈酒醉貌,黏膜充血见于眼结膜,口腔的软腭和咽部,皮肤出血多见于腋下及胸背部,常呈搔抓样,条索点状瘀点,黏膜出血常见于软腭呈针尖样出血点,眼结膜呈片状出血,少数患者有鼻出血,咯血,黑便或血尿,如在病程第4天至第6天,腰,臀部或注射部位出现大片瘀斑,可能为DIC所致,此是重症表现,渗出水肿征主要表现在球结膜水肿,轻者眼球转动时球结膜似涟漪,重者球结膜呈水泡样,甚至突出眼裂,部分患者出现眼睑和脸部水肿,亦可出现腹水,一般渗出水肿征越重,病情越重。
④肾损害:主要表现尿蛋白阳性,镜检可发现管型等。
(2)低血压休克期:一般发生于第4~6病日,迟者可于第9病日左右出现,多数患者在发热末期或热退同时出现血压下降,少数在热退后发生休克,这是与细菌性感染不同之处。
低血压或休克持续时间,短者数小时,长者可达6天以上,一般为1~3天,其持续时间的长短与病情轻重,治疗措施是否及时和正确有关,多数患者开始出现血容量不足时,能通过神经体液调节,使皮肤,内脏血管收缩,而维持正常血压,此时由于儿茶酚胺分泌增加,可使心跳增快,当血容量继续下降,则出现低血压,甚至休克,此时出现脸色苍白,四肢厥冷,脉搏细弱或不能触及,尿量减少等,当大脑供血不足时,可出现烦躁,谵妄,神志恍惚,轻型患者可不发生低血压或休克,少数顽固性休克患者,由于长期组织血流灌注不良,而出现发绀,并促使DIC,脑水肿,急性呼吸窘迫综合征和急性肾衰竭的发生,此时患者出现呼吸急促,昏迷,抽搐和广泛出血。
(3)少尿期:少尿期是继低血压休克期而出现,部分患者临床上没有明显低血压休克期,由发热期直接进入少尿期,亦有少尿期与低血压休克期重叠者,此时应和肾前性少尿相鉴别,一般认为尿量<500ml/24h为少尿,<50m1/24h为无尿,少数患者无明显少尿而存在氮质血症,称为无少尿型肾功能不全,这是肾小球受损而肾小管受损不严重,只影响肾小球对肌酸酐和尿素氮的排泄,少尿期一般发生于第5~8病日,持续时间短者1天,长者10余天,一般为2~5天。
尿中有膜状物排出者为重症,少尿期的临床表现为尿毒症,酸中毒和水,电解质紊乱,严重患者可出现高血容量综合征和肺水肿。
①尿毒症:由于尿素氮和氨类刺激作用可出现厌食,恶心,呕吐,腹胀,腹泻和口腔溃疡等胃肠症状,常有顽固性呃逆,可出现头昏,头痛,烦躁,嗜睡,谵妄,甚至昏迷,抽搐等神经症状,多数患者此期由于血小板减少和功能障碍,肝素类物质增加或DIC等而使出血现象加重,表现在皮肤瘀斑增加,鼻出血,便血,呕血,咯血,血尿和阴道出血,少数患者尚可出现颅内出血或其他内脏出血。
②酸中毒:由于酸性代谢物质的蓄积而出现代谢性酸中毒,表现为呼吸增快或库斯莫尔(Kussmaul)大呼吸。
③水和电解质紊乱:由于水,钠潴留,使组织水肿加重,患者可出现颜面,四肢水肿,甚至出现腹水,此期电解质紊乱主要是高血钾,稀释性低血钠和低血钙,少数患者亦可发生低血钾和高血镁,由于低血钾和高血钾均能引起心律失常,因此宜定期检测血清钾和心电图予以鉴别,低血钠主要表现为头昏,倦怠,严重者出现视力模糊和脑水肿症状,低血钙可引起手足搐搦。
④高血容量综合征:表现为体表静脉充盈,收缩压增高,脉压增大因而脉搏洪大,脸部胀满和心率增快。
本期病情轻重与少尿持续时间和氮质血症的高低相平行,若尿素氮上升2 1mmol/(L·d)以上,为高分解型肾衰竭,预后较差。
(4)多尿期:此期为新生的肾小管重吸收功能尚未完善,加以尿素氮等潴留物质引起高渗性利尿作用,使尿量明显增加,多数患者少尿期后进入此期,少数患者可由发热期或低血压期转入此期,多尿期一般出现在病程第9~14天,持续时间短者1天,长者可达数月之久,根据尿量和氮质血症情况可分为三期。
①移行期:尿量由500ml/d增至2000ml/d,此期虽尿量增加但尿素氮和肌酸酐等反而升高,症状加重,不少患者因并发症而死于此期,宜特别注意观察病情。
②多尿早期:尿量超过2000ml/d,氮质血症未见改善,症状仍重。
③多尿后期:尿量超过3000ml/d,并逐日增加,氮质血症逐步下降,精神食欲逐日好转,此期尿量可达4000~8000ml/d,少数可达15000ml/d以上。
此期若水和电解质补充不足或继发感染,可发生继发性休克,亦可发生低血钠,低血钾等症状。
(5)恢复期:经多尿期后,尿量恢复为2000ml/d左右,精神,食欲基本恢复,一般尚需1~3个月,体力才能完全恢复,少数患者可遗留高血压,肾功能障碍,心肌劳损和垂体功能减退等症状。
2.临床分型 根据发热高低,中毒症状轻重和出血,休克,肾功损害严重程度的不同,临床上可分为5型。
(1)轻型:体温39℃以下,中毒症状轻,除出血点外无其他出血现象,肾损害轻,无休克和少尿;
(2)中型:体温39~40℃,中毒症状较重,有明显球结膜水肿,病程中收缩压低于12kPa(90mmHg)或脉压小于3.5kPa(26mmHg),有明显出血及少尿期,尿蛋白 ;
(3)重型:体温≥40 ℃,中毒症及渗出征严重,可出现中毒性精神症状,并出现休克,有皮肤瘀斑和腔道出血,少尿持续5天以内或无尿2天以内;
(4)危重型:在重型基础上并出现以下之一情况者,①难治性休克;②有重要脏器出血;③少尿超出5天或无尿2天以上,BUN>42.84mmol/L;④出现心力衰竭,肺水肿;⑤出现脑水肿,脑出血或脑疝等中枢神经合并症;⑥严重继发感染;
(5)非典型:发热38℃以下,皮肤黏膜可有散在出血点,尿蛋白±,血,尿特异性抗原或抗体阳性者。
【诊断】
根据流行病学资料,临床表现和实验室检查结果可作出诊断。
(一)流行病学 包括流行地区,流行季节,与鼠类直接和间接接触史,进入疫区或两个月以内有疫区居住史。
(二)临床表现 起病急,发热,头痛,眼眶痛,腰痛,口渴,呕吐,酒醉貌,球结膜水肿,充血,出血,软腭,腋下有出血点,肋椎角有叩击痛。
(三)实验室检查
1.一般实验室检查 血象白细胞总数增高,分类中淋巴细胞增多,并有异常淋巴细胞,血小板数下降,尿检有蛋白,红细胞,白细胞,管型等。
2.特异性实验诊断 近年来应用血清学方法检测有助于病人早期诊断,对临床不典型的病人尤有助于诊断,检测方法有间接免疫荧光试验,酶联免疫吸附试验,酶标SPA组化试验,血凝抑制试验,免疫粘附血凝试验,固相免疫血球吸附试验及固相放射免疫试验等,特异性IgM阳性或发病早期和恢复期两次血清特异性IgG抗体效价递增4倍以上,均有确诊价值,从病人血液或尿中分离到病毒或检出病毒抗原亦可确诊,近有采用多聚酶链反应(PCR)直接检测病毒抗原,有助于病原诊断。
【预防】
(一)灭鼠和防鼠 灭鼠是防止本病流行的关键,在流行地区要大力组织群众,在规定的时间内同时进行灭鼠,灭鼠时机应选择在本病流行高峰(5~6月和10~12月)前进行,春季应着重灭家鼠,初冬应着重灭野鼠。
目前常用的有机械法和毒饵法等,机械法可用鼠夹,鼠笼等捕杀鼠类,毒饵法主要用鼠类爱吃的食物作诱饵,按一定比例掺入灭鼠药制成毒饵,投放在鼠洞或鼠经常出没的地方,灭家鼠常用的有敌鼠钠,杀鼠灵,灭野鼠的有磷化锌,毒鼠磷,万敌鼠钠,氯敌鼠等,毒饵法灭鼠收效高,但缺点是使用不慎可引起人,畜中毒,故在田野投放毒饵的3天内应派人看守,3天后应将多余的毒饵收回销毁,家庭中在晚上入睡前安放毒饵,白天收回,因鼠类的繁殖能力极强,所以灭鼠工作应持之以恒,略有放松,即前功尽弃。
在灭鼠为主的前提下,同时作好防鼠工作,床铺不靠墙,睡高铺,屋外挖防鼠沟,防止鼠进入屋内和院内,新建和改建住宅时,要安装防鼠设施。
(二)灭螨,防螨 要保持屋内清洁,通风和干燥,经常用滴滴畏等有机磷杀虫剂喷洒灭螨,清除室内外草堆。
(三)加强食品卫生 做好食品卫生,食具消毒,食物保藏等工作,要防止鼠类排泄物污染食品和食具,剩饭菜必须加热或蒸煮后方可食用。
(四)做好消毒工作 对发热病人的血,尿和宿主动物尸体及其排泄物等,均应进行消毒处理,防止污染环境。
(五)注意个人防护 在疫区不直接用手接触鼠类及其排泄物,不坐卧草堆,劳动时防止皮肤破伤,破伤后要消毒包扎,在野外工作时,要穿袜子,扎紧裤腿,袖口,以防螨类叮咬。