急性放射病(acute radiation disease)是机体在短时间内受到大剂量(>1Gy)电离辐射照射引起的全身性疾病。外照射和内照射都可能发生急性放射病,但以外照射为主。外照射引起急性放射病的射线有γ线、中子和X射线等。
造血系统的改变应与慢性苯中毒、血小板减少症、缺铁性贫血以及感染、某些疾病(肝炎、脾功能亢进等),某些药物和化学物质引起的血液学改变相鉴别。造血抑制现象在脱离照射后多数能得到恢复,脱离射线并积极治疗后,经久不愈的造血抑制,需考虑来自(或合并)其它原因的可能性。临床症状应与神经衰弱、内耳眩晕症、更年期综合征等疾病相鉴别。放射性白内障应与并发性(视网膜色素变性、高度近视眼等)、老年性、先天性及全身代谢有关的白内障等鉴别。
(一)核战争
101kt以下核爆炸时的暴露和有屏蔽人员,101kt以上爆炸时的有屏蔽人员,在严重沾染区内通过和停留过久的人员,受到早期核辐射或放射性沾染的外照射,是发生大量急性放射病伤员的主要因素。
(二)平时
1、核辐射事故
全世界目前有430多座核电站在运行,新建的核电站还在不断增加,从五十年代至今已发生过好几起事故。其中最大的一次是1986年切尔诺贝利核电站事故,发生了200多例急性放射病,死亡29人。各种类型辐射源在生产、医疗各个领域的应用日益广泛,由于使用或保管不当,各种类型的辐射事故已发生过数百起。我国自六十年代以来也曾发生过多起辐射源事故,伤亡多人。
2、医疗事故
放射性核素和辐射装置的医疗应用,也有可能发生医疗事故。如国外曾发生过误用过量放射性核素治疗病人而产生内照射急性放射性致死的事故,也曾发生过因辐射装置故障使病人受到过量照射的事故。
3、治疗性照射
因治疗需要而给予病人大剂量照射,可造成治疗性急性放射病。如骨髓移植前常用大剂量(>6Gy)全身照射或全身淋巴结照射,作为骨髓移植前的预处理。
造血损伤是骨髓型放射病的特征,它贯穿疾病的全过程。骨髓在照射后几小时即见细胞分裂指数降低,血窦扩张、充血。随后是骨髓细胞坏死,造血细胞减少,血窦渗血和破裂、出血。血细胞减少红系早于粒系,最初是幼稚细胞减少,以后成熟细胞亦减少。骨髓变化的程度与照射剂量有关,照射剂量小者,血细胞仅轻微减少,出血亦不明显。照射剂量大者,造血细胞严重缺乏,以至完全消失。仅残留脂肪细胞、网状细胞和浆细胞,淋巴细胞可相对增多,其它如组织嗜碱细胞,破骨细胞、成骨细胞亦增多,并有严重出血,呈骨髓严重抑制现象。骨髓被破坏以后,若保留有足够的造血干细胞,还能重建造血。骨髓造血的恢复可在照射后第三周开始,明显的再生恢复在照射后4~5周。若照射剂量很大时,造血功能往往不能自行恢复。
淋巴细胞(主要为脾和淋巴结)的变化规律与骨髓相似,亦以细胞分裂抑制、细胞坏死,减少和出血为主,其发展比骨髓快,恢复亦比骨髓早,但完全恢复需要较长的时间。
随着造血器官病变的发展,骨髓型放射病的临床过程有明显的阶段性,可划分为初期、假愈期、极期和恢复期。尤以中、重度分期为明显。
放射病的诊断既要确定病人是否患有急性放射病,又要早期判断病情程度和就诊断时处于疾病哪一时期,这对指导及时采取有力的救治措施非常重要。
一、早期分类
早期分类应在伤后即刻进行。战时从早期救治机构开始,平时可在入院初期进行。早期分类的主要依据如下:
(一)病史
主要指照射史。战时根据核爆炸的当量、爆炸方式、病员所处位置和有无防护等,初步估计病员受到的剂量。如为沾染区外照射,则根据所在沾染区的地面照射量率和伤员通过或停留的时间,推测病员受照射的剂量,同时还在了解病员有无内污染的可能。
平时的事故性照射,则根据事故的性质、辐射源的类型和活度、病员受照射时所处的位置和照射时间,以及照射过程中人员活动情况、有无屏蔽等,初步估计可能受到的剂量。
无论战时或平时,如病员佩戴有个人剂量仪,应及时了解个人剂量仪所指示的读数。
(二)初期症状
受照射后病员在1-2天内表现出的初期症状对判断病情有参考价值。
1、照后初期有恶心和食欲减退、照射剂量可能大于1Gy;有呕吐者可能大于2Gy。如发生多次呕吐可能大于4Gy。如很早出现上吐下泻,则可能受到大于6Gy的照射。
2、照后数小时内出现多次呕吐,并很快发生严重腹泻,但无神经系统症状者,可考虑为肠型放射病。
3、照后1小时内频繁呕吐、定向力障碍、共济失高、肢体震颤、肌张力增强者,可基本诊断为脑型放射病。在排除外伤因素的情况下发生抽搐者,可确认为脑型放射病。
对初期病状要注意进行综合分析,还要排除心理因素,表1 所列各项可供参考。
表1 急性放射病的初期症状
1、外周血象
(1)白细胞的变化规律表明疾病的发展阶段。在整个病程中,外周血白细胞数的变化有7个阶段。根据白细胞变化的过程,可预测疾病的发展。
1、增多;2、下降;3、顿挫回升;4、最低值;5、恢复;6、过度增多;7、恢复正常
(2)白细胞下降的速度及最低值可反映病情严重程度。
放射性工作者应严格遵守操作规程和防护规定,以减少不必要的照射,辐射源与工作人员之间应按射线性质安置屏蔽物;操作要熟练,缩短接触放射源的时间;设法增加与放射源之间的距离,以减少照射剂量,应进行严格的就业前体检,活动性肺结核,糖尿病,肾小球肾炎,内分泌及血液系统疾病,均属接触射线的禁忌证,定期体格检查,建立个人健康和剂量档案资料,使用放射源时应设置醒目标志,以防意外。
重度病人或腹部照射剂量大者,可发生肠套叠,肠梗阻等并发症。
间质性肺炎是受大剂量照射后的严重并发症,其发生原因不完全清楚,一般认为与肺部放射损伤和病毒(如巨细胞病毒)感染有关。间质性肺炎的病理变化主要为肺间质水肿、炎细胞浸润,肺泡纤维蛋白渗出和透明膜形成。晚期可见肺纤维化,肺泡壁增厚、气体交换障碍。临床表现为轻到中度咳嗽,干咳或有少量非脓性痰、呼吸急促或进行性呼吸困难、发绀等,多数病人有发热和肺部啰音。治疗困难,一般在发病后10~15天死亡。
感染是急性放射病的严重并发症,而且往往成为死亡的主要原因。感染的发生与粒细胞缺乏密切相关,照射后机体免疫功能被剥弱,粒细胞数愈低,感染愈重,威胁愈大。细菌,毒素和有害分解产物侵入血液,很快造成脱水、水电解质代谢紊乱,毒血症、菌血症等并发症。