室性期前收缩是由希氏束分支以下异位起搏点提前产生的心室激动。老年人多见,有的可无明显临床症状,有的可导致严重后果,不容忽视。在老年人,室性期前收缩多见于器质性心脏病患者,也可见于无器质性心脏病的正常人。发现室性期前收缩一般应做24h动态心电图检查,并对室性期前收缩进行定量、定性分析,以评价及指导预后。
1、右束支传导阻滞:其心电图表现为①QRS波群时间≥0.12s;②V1或V2导联QRS呈rsR′型或M型,此为最具特征性的改变;Ⅰ、V5、V6导联S波增宽而有切迹,其时限≥0.04s;aVR导联呈QR型,其R波宽而有切迹;③V1导联R峰时间>0.05s;④V1、V2导联ST段轻度压低,T波倒置;Ⅰ、V5、V6导联T波方向一般与终末S波方向相反,仍为直立。
2、扩张型心肌病:老年人缺血性心肌病与扩张性心肌病在心力衰竭时很难鉴别,二者之间有很多相似之处。但是充血型缺血性心肌病的发病基础是冠心病,与病因未明的扩张型心肌病有本质上的不同。因此,有冠心病危险因素的存在,如糖尿病、高血脂、高血压、肥胖等,特别是有心绞痛或心肌梗死病史者,有利于充血型缺血性心肌病的诊断。
3、高血压性心脏病:高血压是冠心病的主要危险因子,老年患者常同时合并有高血压和冠心病可出现心绞痛、心肌梗死等症状,晚期可出现心力衰竭。但在缺血性心肌病时血压增高者少见,多数正常或偏低。高血压病的心脏损害主要与血压持续升高加重左心室后负荷,导致心肌肥厚,继之可引起心脏扩大和反复心衰发作有关。
4、主动脉瓣狭窄:根据典型的心脏杂音及超声心动图特征性瓣膜改变,一般不难区别。
老年人的室性心律失常多见于各种器质性心脏病,如冠心病(急性心梗、不稳定型心绞痛、缺血性心肌病)高血压、心肌病、心肌炎、二尖瓣脱垂综合征,多由于心肌炎症、缺血、缺氧、压力负荷和容量负荷过重等,使心肌受到机械、电和化学性刺激而发生室性期前收缩。另外,电解质紊乱、药物作用、一氧化碳中毒、洋地黄中毒、电击等可以引发室性期前收缩。也有一些老年人的室性心律失常未必都是由器质性心脏病引起,也可以无器质性心脏病。
1、症状:在老年人,室性期前收缩可以有症状,无症状及不典型症状。
①典型症状:心悸、心脏“偷停”感和颈部搏动。频发的室早呈二联律者可发生晕厥。因为室早的心搏量不足而导致心排出量减少。室早发作持续时间过长,可引起心绞痛与低血压。
②无症状:病人无不适感,仅在体检或常规心电图或24h动态心电图中发现。这类病人所占比例较多。
③不典型症状:病人可有心前区不适感,安静时明显,活动后反而无症状。
2、体征:
①听诊可发现正常搏动后的期前收缩以及随后的间歇。期前收缩时心室充盈量的减少致第一心音增强,心搏量降低使第二心音减弱,甚至消失。桡动脉触诊可发现长的间歇,因期前收缩本身的脉搏小,往往触不到。
②基础心脏病的体征,如风湿性心脏瓣膜病者,心脏原有杂音等。
血液检查,血钾偏低。
室性期前收缩的典型心电图特征:
室性期前收缩是发生于心室肌或浦肯野纤维的提前去极化。通常室性期前收缩可导致宽QRS综合波伴对称性的T波改变。室性期前收缩不逆传,因此不出现明显的P波。然而窦性节律不中断,表现为房室分离。由于同一原因。室性期前收缩不引起心房和窦房结去除化,故室性期前收缩出现完全代偿间歇。主要表现为①提前出现的宽大畸形的QRS波群,时限≥0.12s,T波方向与QRS波群主波方向相反;②提前的QRS波群前无相关P波;③多数代偿间歇完全;④如果室性期前收缩发生在高位希浦氏系统,QRS波不增宽。类似于窦性节律时的QRS波;⑤某些病人可表现为间歇性束支阻滞或预激综合征图。
1.动态心电图 常规12导联心电图仅记录1~2min,因此对室性期前收缩的检出率低。目前,大多数临床研究至少需24h的动态心电图监测,对室性期前收缩的检出作比较准确的定量。不少患者,室性期前收缩只是间断发生,出现的次数不多。临床上表现有反复心悸、晕厥的患者,通过较长时间的心电监测或电话传输心电图,才能发现与心律失常的关系。
2.运动试验 运动试验时机体内发生的一系列生理变化,有助于显示室性期前收缩。特别是比较复杂的和反复性的室性期前收缩常在运动中诱发,因此,运动试验已成为检测心律失常的常规方法,但老年有器质性心脏病患者应慎重。
1、积极治疗原发病和病因治疗,改善冠心病的危险因素如血脂、血压升高、超重肥胖、凝血等,都和膳食营养因素有密切关系,改善膳食结构是预防冠心病的重要措施之一。根据我国对长寿老人的调查表明,长寿老人饮食多以素食为主,不偏食、不暴饮暴食。
2、改善心肌缺血,积极控制血压。
3、警惕RonT型室性期前收缩,应予重高,尽早处理。
1、室性心动过速:临床症状包括心悸、低血压、晕厥、气促、心绞痛等症状。
2、心室纤颤:是指心室发生无序的激动,致使心室规律有序的激动和舒缩功能消失,其均为功能性的心脏停跳,是致死性心律失常。发作时严重影响心室的排血功能,其结果为心室无排血,心音和脉搏消失,血压测不出,心脑等脏器和外周组织血液灌注停止,阿斯综合征发作和猝死。
3、心源性猝死:长时间的心绞痛或急性心肌梗死的胸痛、急性呼吸困难、突然心悸、持续心动过速或头晕目眩等。若心脏骤停瞬间发生,事前无预兆,则95%为心源性,并有冠状动脉病变。