老年糖尿病性心脏病(elderly diabetic cardiopathy,EDC)是糖尿病最严重的并发症之一,也是老年人的常见病和多发病。糖尿病性心脏病应包括糖尿病所致的冠心病、糖尿病性心肌病和糖尿病性心脏自主神经病。
1、与其他原因所致的冠状动脉病变引起的心肌缺血鉴别 如冠状动脉炎(风湿性、血管闭塞性脉管炎)、栓塞、先天畸形、痉挛等
2、与其他引起心力衰竭、心脏增大的疾病鉴别 如先天性心脏病、风湿性心脏病、肺源性心脏病、原发性心肌病等
3、与其他引起心前区疼痛的疾病鉴别 如肋间神经痛心脏神经官能症等。
以上各种疾病通过仔细临床分析并结合各种实验室检查多数病例可得到明确鉴别。
糖尿病性心血管疾病的病理改变可分为非特异性和特异性2种类型。前者指动脉粥样硬化及小动脉硬化,主要累及大中血管,包括肢体动脉及心、脑等血管,多见于老年人;后者指微血管病变及小动脉增生性改变,限于小血管,可见于不同年龄的患者。就心脏范围而言,糖尿病大血管病变就是心脏表面、心肌外的冠状动脉发生病变,即冠状动脉粥样硬化性心脏病;而糖尿病微血管病变主要是指心肌内的微小血管病变,即糖尿病性心肌病;另外,神经营养血管也可出现微血管病变,若发生于心脏,则可导致糖尿病性心脏自主神经病。糖尿病性心脏病是在糖、脂肪等代谢紊乱的基础上发生冠状动脉粥样硬化、微血管病变、心脏自主神经功能紊乱及心肌代谢异常,最终导致心脏的器质性和功能性改变。
1.老年糖尿病性冠心病
(1)心绞痛:典型的临床表现是发作性胸骨下端或心前区缩窄性疼痛,有时可向左肩背及肘腕部放射。也可表现为颈部、咽部或腹部疼痛。诱发因素常为体力活动、情绪激动、饱餐等。疼痛持续数秒或数十分钟,甚至数小时,休息或舌下含服硝酸甘油后均可缓解。此型心绞痛为稳定型劳力性心绞痛,它的发作主要是由于1支或多支冠状动脉痉挛所致。而变异型心绞痛,常在休息和卧位时发作,发作持续时间长,主要原因是在冠状动脉狭窄的基础上血管再发生痉挛。在非糖尿病患者中表现为典型特征性心绞痛者可达90%以上,而在糖尿病患者中仅为70%。尤其是老年糖尿病患者,其心绞痛症状不典型或无症状者更为多见。
(2)无痛性心肌梗死:糖尿病患者急性心肌梗死的发病率高于非糖尿病患者,这已得到公认。症状常不典型,约有42%可无心绞痛。老年糖尿病患者发生心肌梗死时症状不典型及无心绞痛决非偶然现象,它主要是因为老年人痛觉反应迟钝和糖尿病性自主神经病变所致。易发生严重的心功能不全、心源性休克、心脏破裂、猝死和严重的心律失常。出现上述表现的主要原因是糖尿病患者的冠状动脉病变多为多支严重狭窄,易发生冠状动脉血栓,同时,微血管病变可引起侧支循环障碍,造成大面积心肌梗死所致。
2.老年糖尿病性心肌病 糖尿病性心肌病起病较缓慢,与糖尿病病程相关,常与糖尿病性肾病、视网膜病变并存。早期可有心慌、胸闷;晚期则有气急,全身水肿和肝脾大,甚至端坐呼吸等充血性心力衰竭的症状。部分病人可出现体位性低血压、栓塞或猝死。主要体征为心脏扩大、心尖搏动向左下移位、搏动弥漫或呈抬举性;听诊心音低钝,可闻及第 3心音或第4心音奔马律,心尖部或三尖瓣区可闻及吹风样全收缩期杂音;并可合并各种类型的心律失常。
3.老年糖尿病性心脏自主神经病变 糖尿病早期可累及迷走神经,因而交感神经常处于相对兴奋状态,因此心率可增快,在休息状态下心率>90次/min,甚至达130次/min;晚期常有体位性低血压。若神经病变严重,可同时累及交感神经,此时患者的心率易受外界各种条件反射的影响。患者还可伴有其他内脏神经受损的表现,如面颊部、上肢多汗,恶心、厌食、尿潴留、尿失禁等;当同时出现缺氧、呼吸反射调节受损时可致心脏性猝死。临床上表现为严重心律失常或心源性休克,一般为突然发病,患者仅感短暂胸闷、心悸,可迅速发展至严重休克,甚至昏迷状态,若同时存在某些感染时,则症状往往被原发病所掩盖而不明显。
1997年美国糖尿病协会(ADA)提出了新的糖尿病诊断标准建议将糖尿病FPG≥7.8mmol/L(140mg/dl)的诊断标准降至7.0mmoL /L(126mg/dl),继续保留OGTT或餐后2h血糖(P2hPG)≥11.1mmol/L的诊断标准不变。原因:
1、流行病学调查分析FPG≥7.0mmol/L时,糖尿病微血管并发症发生的危险性明显增加;
2、 FPG≥7.8mmol/L与OGTT或P2hPG≥11.1mmol/L两者在反映糖尿病血糖水平时存在明显的不一致。流行病学资料分析发现,几乎所有 FPG≥7.8mmol/L的患者其OGTT或P2hPG均≥11.1mmol/L,而约25%OGTT或P2hPG≥11.1mmol/L患者其FPG 未达7.8mmol/L,说明FPG≥7.8mmol/L的标准反映高血糖的程度高于P2hPG反映的水平,而修改后的FPG>7.0mmol/L 与P2hPG≥11.1mmol/L,两者基本一致。1999年WHO糖尿病专家委员会和亚太地区糖尿病政策组确认将FPG由7.8mmol/L降为 7.0mmol/L并建议作为临床诊断糖尿病的空腹血糖标准。但多数研究认为OGTT2h后血糖≥11.1mmol/L仍是诊断糖尿病的重要指标。
老年糖尿病性心脏病的预防主要是预防冠状动脉粥样硬化和冠心病,而糖尿病合并冠状动脉病变常为多支性,因而心肌梗死的再发生率高于非糖尿病患者,因此有效地控制血糖,纠正脂代谢紊乱,尤其为降低低密度脂蛋白水平,对改善动脉粥样硬化和预防心肌梗死的再发是很重要的。目前普遍认为HMG-CoA还原酶抑制药如普伐他汀能延缓动脉粥样硬化的发展,可稳定斑块,改善内皮功能,减轻血小板血栓形成,促进纤维蛋白溶解和减轻一过性的心肌缺血,因此,普伐他汀可改善冠心病的发病率和病死率,可作为二级预防用药。普伐他汀的常用量为10~40mg/d。另外控制吸烟、长期口服适量阿司匹林50~300mg/d可对抗血小板的聚集和黏附,对预防心肌梗死或再发性心肌梗死有一定作用。要对患者及其家属进行健康教育,使他们尽可能了解有关心肌梗死的知识,特别是要认识到糖尿病患者发生心肌梗死时症状不典型甚至无症状的特点,时刻提高警惕,以避免延误病情。
糖尿病心肌梗死的症状是在糖尿病症状的基础上突然发生心肌梗死的,所以其病情理应偏重而复杂。但是糖尿病心肌梗死的症状往往比非糖尿病心肌梗死为轻Bradly比较了糖尿病心肌梗死100例与非糖尿病心肌梗死100例,发现糖尿病心肌梗死轻、中度胸痛多见,无胸痛者非糖尿病组只有6名,糖尿病组却有46名,而且糖尿病组死亡率较非糖尿病组死亡率高。1975年solen分析糖尿病心肌梗死285例的临床症状,结果有33%无典型心绞痛症状,发作后一个月内有40%死亡。实际上并非糖尿病心肌梗死症状较轻而是由于糖尿病患者同时伴有未被发现的末梢神经炎和自主神经功能障碍的结果,掩盖了疼痛的症状常常成为一种无痛性心肌梗死,所以其死亡率较高。此乃糖尿病心肌梗死发生后值得注意的临床特点。