骨质疏松症(osteoporosis)是一种系统性骨病,其特征是骨量下降和骨的微细结构破坏,表现为骨的脆性增加,因而骨折的危险性大为增加,即使是轻微的创伤或无外伤的情况下也容易发生骨折。骨质疏松症是一种多因素所致的慢性疾病。在骨折发生之前,通常无特殊临床表现。该病女性多于男性,常见于绝经后妇女和老年人。随着我国老年人口的增加,骨质疏松症发病率处于上升趋势,在我国乃至全球都是一个值得关注的健康问题。
1.骨软化症
临床上常有胃肠吸收不良、脂肪痢、胃大部切除病史或肾病病史。早期骨骼X线常不易和骨质疏松区别。但如出现假骨折线(Looser带)或骨骼变形,则多属骨软化症。生化改变较骨质疏松明显。
(1)维生素D缺乏所致骨软化症则常有血钙、血磷低下,血碱性磷酸酶增高,尿钙、磷减少。
(2)肾性骨病变多见于肾小管病变,如同时有肾小球病变时,血磷可正常或偏高。由于血钙过低、血磷过高,患者均有继发性甲状旁腺机能亢进症。
2.骨髓瘤
典型患者的骨骼X线表现常有边缘清晰的脱钙,须和骨质疏松区别。患者血碱性磷酸酶均正常,血钙、磷变化不定,但常有血浆球蛋白(免疫球蛋白M)增高及尿中出现本-周蛋白。
3.遗传性成骨不全症
可能由于成骨细胞产生的骨基质较少,结果状如骨质疏松。血及尿中钙、磷及碱性磷酸酶均正常,患者常伴其他先天性缺陷,如耳聋等。
4.转移癌性骨病变
临床上有原发性癌症表现,血及尿钙常增高,伴尿路结石。X线所见骨质有侵袭。
1.内分泌因素 女性病人由于雌激素缺乏造成骨质疏松,男性则为性功能减退所致睾酮水平下降引起的,骨质疏松症在绝经后妇女特别多见,卵巢早衰则使骨质疏松提前出现,提示雌激素减少是发生骨质疏松重要因素,绝经后5年内会有一突然显著的骨量丢失加速阶段,每年骨量丢失2%~5%是常见的,约20%~30%的绝经早期妇女骨量丢失>3%/年,称为快速骨量丢失者,而70%~80%妇女骨量丢失<3%/年,称为正常骨量丢失者,瘦型妇女较胖型妇女容易出现骨质疏松症并易骨折,这是后者脂肪组织中雄激素转换为雌激素的结果,与年龄相仿的正常妇女相比,骨质疏松症患者血雌激素水平未见有明显差异,说明雌激素减少并非是引起骨质疏松的惟一因素。
2.遗传因素 骨质疏松症以白人尤其是北欧人种多见,其次为亚洲人,而黑人少见,骨密度为诊断骨质疏松症的重要指标,骨密度值主要决定于遗传因素,其次受环境因素的影响,有报道青年双卵孪生子之间的骨密度差异是单卵孪生子之间差异的4倍;而在成年双卵孪生子之间骨密度差异是单卵孪生子的19倍,近期研究指出,骨密度与维生素D受体基因型的多态性密切相关,1994年Morrison等报道维生素D受体基因型可以预测骨密度的不同,可占整个遗传影响的75%,经过对各种环境因素调整后,bb基因型者的骨密度可较BB基因型高出15%左右;在椎体骨折的发生率方面,bb基因型者可比BB型晚10年左右,而在髋部骨折的发生率上,bb基因行者仅为BB型的1/4,此项研究结果初步显示在各人种和各国家间存在很大的差异,最终结果仍有待进一步深入研究,其他如胶原基因和雌激素受体基因等与骨质疏松的关系的研究也有报道,但目前尚无肯定结论。
3.营养因素 已经经发现青少年时钙的摄入与成年时的骨量峰直接相关,钙的缺乏导致PTH分泌和骨吸收增加,低钙饮食者易发生骨质疏松,维生素D的缺乏导致骨基质的矿化受损,可出现骨质软化症,长期蛋白质缺乏造成骨机制蛋白合成不足,导致新骨生成落后,如同时有钙缺乏,骨质疏松则加快出现,维生素C是骨基质羟脯氨酸合成中不可缺少的,能保持骨基质的正常生长和维持骨细胞产生足量的碱性磷酸酶,如缺乏维生素C则可使骨基质合成减少。
4.废用因素 肌肉对骨组织产生机械力的影响,肌肉发达骨骼强壮,则骨密度值高,由于老年人活动减少,使肌肉强度减弱,机械刺激少,骨量减少,同时肌肉强度的减弱和协调障碍使老年人较易摔跤,伴有骨量减少时则易发生骨折,老年人患有脑卒中等疾病后长期卧床不活动,因废用因素导致骨量丢失,容易出现骨质疏松。
5.药物及疾病 抗惊厥药,如苯妥英钠,苯巴比妥以及卡马西平,引起治疗相关的维生素D缺乏,以及肠道钙的吸收障碍,并且继发甲状旁腺功能亢进,过度使用包括铝制剂在内的制酸剂,能抑制磷酸盐的吸收以及导致骨矿物质的分解,糖皮质激素能直接抑制骨形成,降低肠道对钙的吸收,增加肾脏对钙的排泄,继发甲状旁腺功能障碍,以及性激素的产生,长期使用肝素会出现骨质疏松,具体机制未明,化疗药,如环孢素A,已证明能增加啮齿类动物的骨更新。
6.其他因素 酗酒对骨有直接毒性作用,吸烟能增加肝脏对雌激素的代谢以及对骨的直接作用,另外还能造成体重下降并致提前绝经,长期的大强度运动可导致特发性骨质疏松症。
1.疼痛
原发性骨质疏松症最常见的症状,以腰背痛多见,占疼痛患者中的70%~80%。疼痛沿脊柱向两侧扩散,仰卧或坐位时疼痛减轻,直立时后伸或久立、久坐时疼痛加剧,弯腰、咳嗽、大便用力时加重。一般骨量丢失12%以上时即可出现骨痛。老年骨质疏松症时,椎体压缩变形,脊柱前屈,肌肉疲劳甚至痉挛,产生疼痛。新近胸腰椎压缩性骨折,亦可产生急性疼痛,相应部位的脊柱棘突可有强烈压痛及叩击痛。若压迫相应的脊神经可产生四肢放射痛、双下肢感觉运动障碍、肋间神经痛、胸骨后疼痛类似心绞痛。若压迫脊髓、马尾神经还影响膀胱、直肠功能
2.身长缩短、驼背
多在疼痛后出现。脊椎椎体前部负重量大,尤其第11、12胸椎及第3腰椎,负荷量更大,容易压缩变形,使脊椎前倾,形成驼背,随着年龄增长,骨质疏松加重,驼背曲度加大,老年人骨质疏松时椎体压缩,每椎体缩短2毫米左右,身长平均缩短3~6厘米。
3.骨折
是退行性骨质疏松症最常见和最严重的并发症。
4.呼吸功能下降
胸、腰椎压缩性骨折,脊椎后弯,胸廓畸形,可使肺活量和最大换气量显著减少,患者往往可出现胸闷、气短、呼吸困难等症状。
1.实验室检查
(1)血钙、磷和碱性磷酸酶 在原发性骨质疏松症中,血清钙、磷以及碱性磷酸酶水平通常是正常的,骨折后数月碱性磷酸酶水平可增高。
(2)血甲状旁腺激素 应检查甲状旁腺功能除外继发性骨质疏松症。原发性骨质疏松症者血甲状旁腺激素水平可正常或升高。
(3)骨更新的标记物 骨质疏松症患者部分血清学生化指标可以反应骨转换(包括骨形成和骨吸收)状态,这些生化测量指标包括:骨特异的碱性磷酸酶(反应骨形成)、抗酒石酸酸性磷酸酶(反应骨吸收)、骨钙素(反应骨形成)、Ⅰ型原胶原肽(反应骨形成)、尿吡啶啉和脱氧吡啶啉(反应骨吸收)、Ⅰ型胶原的N-C-末端交联肽(反应骨吸收)。
(4)晨尿钙/肌酐比值 正常比值为0.13±0.01,尿钙排量过多则比值增高,提示有骨吸收率增加可能。
2.辅助检查
(1)骨影像学检查和骨密度①摄取病变部位的X线片 X线可以发现骨折以及其他病变,如骨关节炎、椎间盘疾病以及脊椎前移。骨质减少(低骨密度)摄片时可见骨透亮度增加,骨小梁减少及其间隙增宽,横行骨小梁消失,骨结构模糊,但通常需在骨量下降30% 以上才能观察到。大体上可见椎体双凹变形,椎体前缘塌陷呈楔形变,亦称压缩性骨折,常见于第11、12胸椎和第1、2腰椎。②骨密度检测 骨密度检测是骨折的预测指标。测量何部位的骨密度,可以用来评估总体的骨折发生危险度;测量特定部位的骨密度可以预测局部的骨折发生的危险性。
1、增加钙的摄入
研究资料表明在长期的低钙饮食人群中,老年期罹患骨质疏松的危险可达79%以上,而长期摄入富钙饮食的人群,其中只有 1/4罹患骨质疏松。因此,钙质最好还是由食物中获得,即使已经确定患有骨质疏松,医生也会指导患者从改善饮食入手,并适当口服钙剂。每一个人(特别是中老年人)要十分注意通过食物补钙。牛奶、骨头汤、海产品和绿叶蔬菜中含有较为丰富、可供人体吸收的钙离子,多吃这些食物有利于增加钙的摄入。目前医学营养学家特别推荐牛奶,中老年人每日坚持喝牛奶500毫升,可大大降低骨质疏松的发生率。
2、充足的蛋白质摄入
医学营养学家指出,蛋白质是人体组织细胞的基本单位,对骨基质的维护极为重要,如果长期低蛋白饮食就会引起骨基质中的蛋白质合成不足,导致骨密度下降,诱发骨质疏松。所以,医学营养学家指出,中老年人要保证满足机体的蛋白质营养需要,摄入充足的食物蛋白。鸡蛋、瘦肉、牛奶、豆类和鱼虾都为高蛋白食物,应当合理搭配,保证供给。
3、不吸烟和少饮酒
研究表明酒精和烟草中的有害物质及其毒素可致成骨细胞中毒、破坏,使得骨量降低而诱发骨质疏松。有关调查发现在罹患脊柱骨质疏松的男性患者中,近乎80%具有长期大量吸烟和酗酒的历史。由此可见,人们要尽量做到不吸烟,少饮酒,至少是不大量吸烟,不酗酒。特别是到了中年之后,务必戒烟和忌酒,即使喝酒也只是少量喝些低度酒如啤酒、葡萄酒和黄酒,且严格控制饮酒量和次数。
4、积极参加适宜运动锻炼
坚持运动锻炼可增强骨质的强度和骨量。而长期缺乏锻炼的人到了老年骨量的减少相当迅速,发生严重骨质疏松甚至自发性骨折的危险远远大于经常运动锻炼的人们。因此,人们要从青少年期就要养成爱好运动的习惯,到了老年仍然要根据身体状况安排适宜运动锻炼项目,每周不少于3天,这样有助于预防骨质疏松,降低严重骨质疏松症的发生。
骨质疏松最常见的并发症主要是1、骨折:骨质疏松症骨折发生多在扭转身体、持物、开窗等室内日常活动中,即使没有明显较大的外力作用,便可发生骨折。骨折发生部位为胸、腰椎椎体、桡骨远端及股骨上端。2、退行性骨质疏松症最常见和最严重的并发症。3、胸、腰椎压缩性骨折,脊椎后弯,胸廓畸形,可使肺活量和最大换气量显著减少,患者往往可出现胸闷、气短、呼吸困难等症状。