西医病因:
慢性心力衰竭的常见病因为慢性心血管疾病,如风湿性心瓣膜病、高血压、慢性阻塞性肺部疾患(如慢性支气管炎并发肺气肿)、扩张型心肌病等。冠心病所致的心肌纤维化,继发于心肌梗死的左心室壁运动异常或室壁膨胀瘤,也可引起慢性心力衰竭。除基本病因外,各种诱发因素对于促发或加重慢性心力衰竭,也起一定作用。其中感染和快速性心律失常(如心房颤动、扑动等).可使原有心脏功能不全突然恶化,而出现心力衰竭症状;另一些因素,如摄入钠盐偏多、贫血、妊娠等则主要使心力衰竭逐渐加重。值得引起注意的是一些临床上不易检出的因素,如多发性肺小动脉栓塞、风湿热活动、洋地黄中毒等可使慢性心力衰竭加重,并使之发展为难治性心力衰竭。
发病机理:
(1)血流动力学改变:①心输出量减低:这是心力衰竭的主要血流动力学改变,正常心排血指数为每平方米2.6—4.0L/min。轻度衰竭,休息时心输出量仍可正常。仅在活动时其升高幅度不能适应组织血供的需要,而重度衰竭则休息时已有明显降低。心输出量的降低是每搏输出量减低所致。②心室舒张末期压增高:正常左心室舒张末期压或充盈压不超过1.6kPa。当左心室不能正常地将血液排出时,心室残留血量增多,使舒张末期压增高。③射血分数(ejection fraction,EF)这是反映左心室排血功能较敏感的指标。其改变可出现在心输出量减少之前,对估计急、慢性心力衰竭的程度很有价值,正常人EF不低于0.60。④动脉压变化:慢性心力衰竭病人动脉压可正常,这是因为在心输出量减少的情况下,反射性小动脉收缩,使动脉压保持正常,以保证冠状动脉和脑血流量,但皮肤、肾脏和其他脏器血流量减少。⑤血流缓慢:其结果是动静脉血氧含量差增大,循环时间延长。⑥静脉压升高:静脉压升高是充血性心力衰竭临床上最容易测定的指标,见于右心衰竭,但部分原因是交感神经兴奋使静脉张力增高所致,血液因而较多地分布于中央血循环,增加了回心血流量。
(2)心脏性水肿:水肿是充血性心力衰竭的主要临床表现之一,其发生机制可能为几种机制的联合作用所致,其中以肾小管对钠与水的重吸收增加为主。①肾小球滤过率减少:心力衰竭时,心输出量减少,使肾血流量减少,肾灌注压减低,入球和出球小动脉收缩,从而使肾小球滤过率减低,但肾小球滤过率减低时,近曲肾小管重吸收钠也减少,故对钠与水潴留所起的作用不大。②肾血流量的重新分布:心力衰竭时,肾皮质血流减少,而肾髓质血流灌注相对增加,由于该处肾小管对钠和水重吸收的能力,较皮质部分力强,故引起钠与水的潴留。③肾素-血管紧张素-醛固酮系统的作用:心力衰竭时,肾血流量减少,肾小球灌注压降低,即刺激肾小球旁器,使肾素分泌增加,肾素作用于肝脏生成的血管紧张素原,使之变为血管紧张素Ⅰ,后者在转化酶作用下转变为血管紧张索Ⅱ,血管紧张素Ⅱ再作用于肾上腺皮质球状带,使醛固酮分泌增多。醛固酮主要作用于远曲小管和集合管,促进钠、氯和水的重吸收。随心力衰竭程度的加重,醛固酮分泌继续增加.钠重吸收更为显著,使血浆晶体渗透压升高,此时即促进垂体后叶抗利尿激素分泌增高,后者可加强远曲小管和集合管对水的重吸收。此外,继发性醛固酮增多,也可促使钾从尿中排出增多,因而严重充血性心力衰竭病人容易发生低钾血症。通过上述各种机制,钠和水潴留使血容量增加,毛细血管静水压增高,引起细胞外液容量明显增加,临床上出现水肿。
充血性心力衰竭的主要临床表现,常根据心力衰竭开始发生一侧和充血的部位,分为左心、右心和全心衰竭。
1、左心衰竭(1)症状:①呼吸困难:是左心衰竭时最早出现和最常见症状,为肺淤血和肺顺应性降低而致肺活量减少的结果。呼吸困难最初仅发生在重体力劳动时。休息后自行缓解,称为“劳力性呼吸困难”,系体力活动使静脉回流增加.肺淤血加重的结果。随病情的进展,呼吸困难可出现为阵发性夜间呼吸困难,或呈哮喘状态,又称心源性哮喘。严重时则可发展成肺水肿(见“急性心力衰竭”条)。夜间阵发性呼吸困难的发生机制,可能与平卧时静脉回流增加、膈肌上升、肺活量减少和夜间迷走神经张力增高有关。心力衰竭严重时,患者即使平卧休息,也感呼吸困难,而被迫取半卧位或坐位,称为端坐呼吸。由于坐位时的重力作用,使部分血液转移到身体下垂部位。可减轻肺淤血,且横膈下降又可增加肺活量。晚期,由于心输出量明显降低,脑组织缺血、缺氧、呼吸中枢受抑制而呈现陈一施呼吸,预后多不佳。②咳嗽、咳痰和咯血:系肺泡和支气管粘膜淤血所致,痰常呈白色泡沫样浆液性,有时带血,呈粉红色泡沫痰。③其他症状:如怠倦、乏力等,为心输出量低下的结果。严重时,由于脑缺氧可出现嗜睡、烦躁,甚至精神错乱等精神神经系统症状。(2)体征:除原有的心脏病体征外,常示心率增快,心尖区可闻及舒张期奔马律。左心室显著扩张时,可发生相对性左房室瓣关闭不全,而出现心尖区收缩期吹风样杂音。两肺底部常可闻及湿啰音。当有继发性支气管痉挛时,尚可伴有哮鸣音或干啰音。少数可产生胸水,以右侧多见。
2、右心衰竭(1)症状:主要为各脏器慢性持续充血而发生的功能改变。如食欲不振、恶心、呕吐、尿少、夜尿。肝区胀痛甚或出现黄疽。(2)体征:主要为体循环静脉压增高表现,除原有的心脏病体征外,可出现:①心率增快,胸骨左缘第三一四肋间(相当于右心室表面)可听到舒张期奔马律。右心室显著扩大导致右房室瓣相对关闭不全时,可在右房室瓣区听到收缩期吹风样杂音,吸气时增强。②颈静脉充盈。即在半卧位或坐位,仍可在锁骨上方见到充盈的颈外静脉,为右心衰竭的早期表现。严重右心衰竭静脉压显著升高时,手臂静脉和其他浅表静脉也可见充盈。③肝脏肿大压痛,肝颈返流征阳性,即压迫肿大的肝脏时,颈静脉充盈加剧,也是右心衰竭较早期表现,发生于皮下水肿之前。进展快速的右心衰竭,尚可出现黄疽伴转氨酶增高。长期右心衰竭,可导致心源性肝硬化,此时肝脏肿大。质地变硬,压痛和肝颈返流征反不明显,常伴黄疽、腹水及慢性肝功能损害。④下垂性凹陷性水肿,多出现在身体的下垂部分,起床活动时以脚、踝内侧和胫前较明显。仰卧时则表现为骶部水肿。严重者可发展为全身水肿。 ⑤胸水和腹水,以右侧胸水多见,或为双侧胸水。腹水大多发生于晚期。⑤发绀,见于长期右心衰竭中,为静脉血氧降低所致,属周围型发绀。⑦晚期病例可有显著营养不良消瘦甚至恶液质。
全心衰竭同时有左侧及右侧心力衰竭的表现。但因右心衰竭时,右心室输出量减少,使左心衰竭所致的肺充血表现有所减轻或不明显。