社会获得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)是在院外由细菌、病毒、衣原体和支原体等多种微生物所引起的。其主要临床症状是咳嗽、伴或不伴咳痰和胸疼,并具有季节性及地理环境差异日趋受到世界各国医学界重视的一种严重的肺部疾病。
根据患者的病史特点、临床表现、结合X线胸片上的影像,肺炎的诊断一般并不困难,但最后确诊还需排除肺部其他非炎症类疾病,尤其是要首先除外结核和肿瘤类疾病。这是因为肺结核和肺部肿瘤都是临床上常见的疾病,在X线胸片上都可以表现为炎症样浸润阴影或同时并存有炎症表现,极易混淆,另一方面,肺部肿瘤,尤其是肺癌的早期诊断关系到病人的生命安危,而肺结核的诊断一经确立,就需要有计划的长期抗结核治疗,因而肺炎、肺结核和肺癌三者既常见易相互混淆,又在治疗和预后方面各自截然不同,故临床医生责任重大,必须及时审慎地作出鉴别。
1.肺结核 浸润性肺结核或急性干酪性肺炎的症状,体征和X线表现都与一般肺炎很相似,因为它本质上也是一种炎症。因而在未明确查到致病菌之前,鉴别诊断上甚为困难。主要区别点在于肺结核病人的一般健康状况大多较差(这主要在急性干酪性肺结核病人时明显),病程较长,X线胸片上可显示病灶的特点为:新旧不一,甚至包含钙化点,好发于肺的上叶后段和下叶背段,可有播散病灶,X线随访,病灶非但不会消散,且可出现新的播散病灶或空洞。临床上肺炎一般以中下叶多发、阴影密度均匀。当然,以上差异仅供临床参考,并非绝对,在临床实际工作中,常常是在积极查找病原体的同时,即先行试验性抗感染治疗,并密切观察病情和肺部阴影的动态变化。一经查到抗酸杆菌(包括痰涂片和培养),肺结核的诊断即确立。但临床上常常有部分病人即便反复查找也难以明确病原体诊断,此时若经普通抗感染治疗无效,而临床上又高度怀疑肺结核,亦可以试验抗结核治疗的有效性来证实肺结核的存在。
2.肺癌 据资料报道,临床上约有25%的肺癌以肺部炎症形式出现。早期肺癌或肺癌病灶本身很小而并发阻塞性肺炎时,其X线征象常易与肺炎相混淆。临床鉴别的要点在于肺癌患者一般年龄较大,常有吸烟史,有刺激性咳嗽和痰中带血,但毒性症状不明显或与X线表现不相称。反复从痰脱落细胞中查找癌细胞是经济、简便、可靠的无创性诊断方法。X线断层拍片和胸部CT检查有助于了解病灶内部的结构特点,在临床实际工作中最有帮助的则是行纤维支气管镜刷检或活检后送病理学检查。在进行有关检查的同时,也可以用抗生素进行试验性治疗,短期内复查X线胸片,若病灶久不消散,甚至扩大或出现新的炎症及肺不张,则肺癌的可能性大。不少病人即便经以上方法仍不能排除肺癌的诊断,此时可考虑剖胸探查,以免失去早期诊断肺癌的宝贵时机。
1.病原
社会获得性肺炎的病原主要涉及细菌、支原体、衣原体和病毒4大类。就细菌病原来说,社会获得性肺炎,除结核杆菌和军团菌可直接通过飞沫将菌吸入到肺实质,假单胞菌可直接定居于气管外,其余均为通过吸入来自自体咽喉部的感染因子而获得的。临床较为常见的社会获得性肺炎的细菌病原是肺炎链球菌、结核分枝杆菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、克雷伯杆氏菌和卡他摩拉克菌等。社会获得性肺炎的病毒病原有甲、乙型流感病毒,1、2、3型类流感病毒,呼吸道合胞病毒和腺病毒等。其他微生物病原有肺炎支原体、肺炎衣原体和鹦鹉热衣原体等。
2.病原学分析
(1)就细菌而言,社会获得性肺炎与医院内获得性肺炎相反,主要是由革兰阳性菌所致,其中以肺炎链球菌最为常见,其阳性率占已知病原的40%-60%,其次为结核杆菌及金黄色葡萄球菌。
(2)80%的病源为单一致病菌,20%存在两种或两种以上致病菌,对一些结核病人可检查到多种病原体,这可能表明原来的共生菌在结核病人身上可能成为致病菌。
(3)一些重型社会获得性肺炎患者多发生在60岁以上者且多具某些基础疾病如糖尿病,慢性阻塞性肺疾患,这些患者则有较大比例(20%-30%)的病源为革兰阴性杆菌。而在青年人群中,院外细菌性肺炎的致病菌则不同,大部分以革兰阳性菌感染为主。
(4)在住院治疗的社会获得性肺炎患者中无病原学依据的患者为30%-50%,其原因可能是由于在入院前使用过抗生素治疗或是由于所用检测手段不完备所致。
1.前驱症状
社会获得性肺炎的前驱症状较医院内获得性肺炎发生率高,常出现在肺炎发病初期,相当一部分病人有明确的受凉或过度疲劳的诱因,其前驱症状主要有鼻炎样症状或上呼吸道感染的症状,如鼻塞、鼻流清涕、喷嚏、咽干、咽痛、咽部异物感、声音嘶哑、头痛、头昏、眼睛热胀、流泪及轻度咳嗽等。并非每一个社会获得性肺炎患者都会有前驱症状,其发生率依病原体不同一般在30%-65%之间。
2.全身毒血症
绝大多数社会获得性肺炎患者都会不同程度地出现全身毒血症样症状,如畏寒、寒战、发热、头昏、头痛、全身肌肉和关节酸痛、体乏、饮食不佳、恶心、呕吐;重症患者还可出现神志障碍或精神症状。
3.呼吸系统症状
即咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难五大症状。在不同的病原体和不同的患者,以上五大症状的发生率及其特征各不相同,而并非每一个患者或每一种病原体所致的肺炎都会同时出现以上五大症状。如支原体肺炎常表现为干性呛咳,重者伴胸骨后疼痛;病毒性和浆细胞性肺炎咳嗽可逐渐加重,但胸痛和气促较少见,年轻人发作时常表现为典型的急性症状,而老年或重症患者咳嗽、咳痰较少,甚至常无明显呼吸道症状,免疫缺陷患者肺炎发病早期可仅表现为呼吸频率增快、发热、不安,也可无明显呼吸道症状。典型的肺炎链球菌肺炎可咳铁锈色痰,葡萄球菌肺炎时有咳脓血痰,克雷白杆菌肺炎患者咳痰可呈砖红色,铜绿假单胞菌肺炎脓痰中可带淡绿色,厌氧菌肺炎患者可咳脓性恶臭痰。抗生素的广泛应用,临床上所见的社会获得性肺炎患者在呼吸道症状表现上以轻型或不典型者为多。
4.肺外症状
肺炎除直接导致呼吸道症状外,还可出现肺外症状,如肺尖部病变可反射性引起肩臂痛,后部病灶可刺激后胸膜表现为腰背部疼痛,少数下叶肺感染刺激横膈可出现上腹疼痛并向肩部放射,可同时有嗳气和呃逆。全身毒血症可在某一个系统表现更为突出,如剧烈头痛、恶心、呕吐频繁及重症患者的神志障碍和精神症状显著等。以上肺外症状发生率虽不高,但容易转移人们的注意力而发生误诊,在诊断及鉴别诊断中应给予重视。
5.并发症症状
社会获得性肺炎的并发症不多见,随着大量强有力广谱抗生素的应用,出现并发症的频率还在继续下降,但也并未完全消失。临床上仍可见胸膜炎或脓胸、脑膜炎、心包膜炎、心内膜炎、腹膜炎,经血行早期播散还可引起关节炎、乳突炎、中耳炎、鼻窦炎,重症或败血症患者还可合并休克及多脏器功能衰竭。对此临床医师不可忽视。另一方面,由于大量广谱抗生素的应用,还产生了一些过去少见的并发症,如继发病毒感染,弱毒力条件致病菌感染,以及菌群失调性二重感染和耐药菌株感染等,则是我们必须面对的新问题。因此,在我们注重肺炎本身的症状表现同时,不可遗漏其并发症的存在,尤其是在经过正规的符合病原体的抗感染治疗后,如体温不降,或热退后又复升,或伴症状加重、白细胞数升高等情况时,应考虑到有发生并发症的可能性。
6.肺部体征
社会获得性肺炎的临床体征随病变的部位、大小及病程的不同和是否存在并发症而表现不一。常见体征表现为以下4个方面。
(1)一般体征如体温高、急性热病容、呼吸急促或呼吸困难,重症患者可有神志改变。
(2)肺部实变体征如病侧胸部呼吸运动减弱、语颤增强、叩诊发浊、呼吸音减低、语音传导增强、病灶部位出现管性呼吸音及吸气相湿啰音等。
(3)肺外体征如发绀、轻度黄疸、腹胀、上腹压痛、单纯疱疹等。此类体征临床上相对少见。
(4)并发症体征视具体的并发症种类而异。
1.实验室检查
(1)痰液 取深部痰液作革兰染色,若有较纯的细菌出现如均为革兰阴性杆菌则可能是流感嗜血杆菌/革兰阴性需氧菌,如为革兰阳性菌呈双式葡萄状排列,则可能是真实的病原菌,此时对痰液作相应的可疑菌的对流免疫电泳是敏感和特异的检测法。
(2)血标本 一般取早、晚期双份血标本,对早期血标本进行细菌培养,分离鉴定病原菌,常用血清凝集试验法确定,对其他病原如支原体、鹦鹉热衣原体、病毒和军团菌等则可用酶联免疫测定法,荧光素标记抗体法检测血清中相应抗体。凡酶联免疫(ELISA法)IgM阳性或IgM双份血清有4倍升高者即可做出病原学诊断。建立的聚合酶链反应(PCR法)可直接快速检测病原的特异性核酸序列,快速准确地作出诊断。尿标本:常用乳胶凝集试验法测定病原菌抗原(如肺炎链球菌抗原和流感嗜血杆菌B型抗原等。
(3)下呼吸道分泌物 获取分泌物较好方法是支气管肺泡灌洗法(BAL)。带塞导管(TPC)法或经皮肺穿刺抽吸法。用这些方法之一种获取标本后可进行病原分离培养。亦可进行快速PCR体外扩增法在较短时间内做出病原学诊断。对于广泛受到临床医生重视的军团菌所致社会获得性肺炎的实验诊断已建立了多种方法。但每种方法单独用于军团菌感染的诊断都是困难的。因此通常强调同时使用多种方法对该菌作诊断,在我国临床常采用的方法是直接荧光素标记抗体法。此方法需要多种标荧光素的抗体,才能在较短的时间完成。DNA探针测定法是特异且敏感的方法,可在数小时内完成对标本的检测,已有商品化检测试剂供应是一种快速检测军团菌感染的较好方法。
2.X线检查
在肺炎的诊断中有两个最主要的目的:一是证实有无肺炎存在,二是明确病变部位。高质量的X线后前位胸片有助于显示左侧心脏后区的病变,即便如此,凡是肺炎患者都应该拍侧位X线胸片,以助病变的定位。肺炎的X线表现取决于病变部位(肺泡或肺间质)、病变范围(肺泡、小叶、肺段或大叶)、病变性质(化脓性、非化脓性),以及病变的感染途径(如血源性或气源性),同时还与病因及病原体种类密切相关。因此,通过分析病变部位、范围、形态及分布特点等,有时对推测病因及病原体种类有帮助。肺炎阴影的动态改变对于肺炎与其他阴影的鉴别诊断有重要意义。
对社会获得性肺炎采取综合预防措施是很重要的。对有慢性疾病患者应适当注意加强营养支持疗法,改善宿主防御机制,增强宿主免疫功能,如每年用流感疫苗,或肺炎球菌疫苗,此疫苗对85%~90%细菌感染有效,其抗原诱导产生特异性抗体增加调理作用,吞噬作用和白细胞、其他吞噬细胞的杀肺炎球菌作用。肺炎疫苗肌内注射或皮下注射每次0.5ml。对非宿主因素,注意在流感流行中,尽量限制暴露于人群中;在危险人群中,采用最有效抗流感A病毒的药物如金刚烷胺,或和金刚烷胺同类药。也可采用被动免疫治疗如静脉注射免疫球蛋白,可降低细菌感染危险性;如γ-球蛋白:每公斤体重400mg,静脉注射,每3周1次,或每公斤体重500mg,或250mg。每4周1次,但疗效无差别,以低剂量预防为妥。总之,预防社会获得性肺炎是重要的有效方法。
社会获得性肺炎是在院外由细菌、病毒、衣原体和支原体等多种微生物所引起的。常见的并发症有:肺不张、肺脓肿或脓胸,较少见的并发症有中毒性心肌炎、中毒性休克、肺水肿、呼吸衰竭、肾功能不全、脑炎、脑膜炎、药物热以及长期使用大量广谱高效抗生素所致的二重感染和菌群失调。