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`*`疾病内容：	正常的输尿管膀胱连接部具有活瓣样功能，只允许尿液从输尿管流进膀胱，而不允许尿液从膀胱向输尿管的倒流。因某种原因使这种活瓣样功能受损时，尿液即倒流入输尿管，严重时到达肾脏，这种现象称膀胱输尿管反流（vesicoureteric reflux）。　　膀胱输尿管反流分为原发性和继发性两种，前者系活瓣功能先天性发育不全，后者继发于下尿路梗阻，如后尿道瓣膜，神经源性膀胱等，膀胱输尿管反流与尿路感染和肾瘢痕之间有密切的关系，反流可导致高血压和肾功能衰竭。
疾病鉴别：	原发性为先天性膀胱输尿管功能异常所致，最常见，应与继发性反流相鉴别，继发性与尿路感染，创伤，膀胱颈及下尿路梗阻，妊娠等有关，注意病史和相关临床表现以助鉴别，本症较常见的临床表现还有反复发热，腹痛，发育不良及肉眼血尿等，应与其他原因引起的感染，腹痛，发育不良和血尿等疾病相鉴别，有家族性倾向者，有助于原发性膀胱输尿管反流的诊断。
疾病原因：	（一）发病原因　　1.解剖生理特点输尿管膀胱连接部解剖生理特点与反流的形成有密切关系，正常输尿管肌层主要由疏松不规则螺旋形肌纤维组成，进入膀胱壁段才呈纵行纤维，外被一纤维膜称瓦耶（Waldeyer）鞘包绕，下行附于膀胱三角区深层，该鞘起着输尿管膀胱连接部的瓣膜作用，当膀胱排尿时鞘膜收缩使输尿管口闭合，尿液不会向输尿管反流。　　2.先天发育异常反流原因为输尿管膀胱连接部的先天性异常，主要是输尿管膀胱壁内段的纵行肌肉发育不良，致使输尿管口外移，黏膜下段输尿管缩短，从而失去抗反流的能力，另一原因是黏膜下段输尿管的长度与其口径不相称，正常无反流时，黏膜下段输尿管的长度与其直径的比例为5∶1，而有反流者仅为1.4∶1，此外，输尿管旁憩室，输尿管开口于膀胱憩室内，异位输尿管口，膀胱功能紊乱，也可造成膀胱输尿管反流，输尿管膀胱连接部的活瓣作用取决于膀胱内黏膜下段输尿管的长度和三角区肌层保持这个长度的能力，以及膀胱逼尿肌对该段输尿管后壁足够的支撑作用，婴儿期由于膀胱壁内走行的输尿管段管道发育异常，过短（小于6mm）或水平位，膀胱三角区发育不成熟，瓣膜机制失去正常功能；输尿管口开口异位和形态异常，均可影响膀胱三角区的紧张性，易发生反流，见图1所示，逼尿肌不稳定，反流尿液自膀胱逆流入输尿管或肾盂，当膀胱扩张，尿液又回流入膀胱，使膀胱尿液排空不全，形成残留尿增多，当膀胱内压上升时，黏膜下段输尿管被压缩而不产生反流，这种活瓣机制是被动的，但输尿管的蠕动能力和输尿管口的关闭能力在防止反流中也起一部分作用，随着年龄的增长，输尿管膀胱连接部及膀胱三角区的发育逐渐完善，瓣膜功能恢复，反流可渐消除，由于膀胱内压不断增高使输尿管膀胱连接部变形，破坏抗反流机制。　　3.泌尿系感染泌尿系感染的炎症改变常使输尿管膀胱连接部失去瓣膜作用，引起反流，近年认为反流与遗传因素有关，在反流性肾病家属中，有同样反流的患者，常为显性基因遗传或性联遗传，与组织相容抗原HLA-A3，B12有关，反流患者中，家族性的占27%～33%，原发性常为先天性，而不伴有泌尿系神经肌肉异常或梗阻的发病因素，主要为输尿管膀胱连接部先天发育异常致瓣膜作用不全或膀胱三角肌先天脆弱，常见膀胱壁段输尿管通道变短，输尿管口开口位置外侧移位或开口呈高尔夫球洞样，重肾双输尿管常伴输尿管口开口发育异常，当膀胱收缩使尿液反流入输尿管。　　（二）发病机制　　输尿管膀胱连接部正常解剖和抗反流机制，使其能适应膀胱的充盈和空虚状态，各种原因致反流时，使部分尿液在膀胱排空后仍停留在输尿管中，从而为细菌从膀胱上行到肾脏提供了通路，因此反流常并发尿路感染，可表现为急性肾盂肾炎或无症状的慢性肾盂肾炎过程，80%的反流肾其组织学改变与肾盂肾炎一致，1959年Hodson首先发现肾瘢痕多见于泌尿系感染反复发作的小儿，并观察到有肾瘢痕的小儿中，97%有膀胱输尿管反流，因此提出“反流性肾病”这一概念，肾瘢痕的产生与反流的严重程度相关，反流越严重，发生瘢痕进展或新瘢痕的机会越高，新生儿及婴儿的集合管相对粗大，易于发生肾内反流，故患重度反流的小婴儿更易产生肾瘢痕，反流对肾功能的影响与尿路不完全性梗阻对肾脏的影响是一样的，反流时上尿路内压增加，远端肾单位首受其害，因此肾小管功能受损早于肾小球，无菌反流影响肾小管的浓缩能力，且持续时间较长。　　肾小球功能在有肾实质损害时受影响，并与肾实质损害的程度成正比，反流可以影响肾脏的发育，如抑制其胚胎发生，导致肾发育不全或肾发育异常；而长期反流的病儿发生肾脏不生长等情况，反流病人发生高血压的机会较高，高血压的发生与肾瘢痕有关，肾瘢痕越多，发生高血压的危险越高，患双侧严重瘢痕的小儿随访20年以上，20%有高血压，单侧病变者为8%，如反流未能有效控制，肾瘢痕进行性发展可导致肾功能衰竭，原发性膀胱输尿管反流一般随年龄增长逐渐好转，可能是因输尿管膀胱壁内段和膀胱三角区肌肉的生长和成熟之故。
常见症状：	原发性膀胱输尿管反流的症状主要从两方面表现，肾积水和尿路感染，反流导致上尿路内的尿液无法排空，到一定程度即会产生肾盂和输尿管的扩张，在超声上反映出来，因此凡超声发现的肾积水都应行VCUG，以排除反流，由于相当一部分患儿是无症状反流，在高危人群中，用超声进行反流筛查有实际意义，尿路感染在儿童中更多的表现是非特异性的，包括发热，嗜睡，无力，厌食，恶心，呕吐和生长障碍等，在婴幼儿无菌反流可表现为肾绞痛，但表现不典型，大儿童可指出在膀胱充盈或排尿时，肋部疼痛，年长儿在并发急性肾盂肾炎时，也有腰，腹部疼痛和触痛，实时B超检查可作为诊断反流的过筛检查，排尿性膀胱尿道造影（VCUG）是确定膀胱输尿管反流诊断和分级的金标准，凡超声检查发现的肾积水和有泌尿系感染发作的均应进行VCUG，由于小儿对检查的恐惧和不合作，为防止产生假阴性结果，造影时可予镇静剂，适当时要重复进行。　　一般根据排尿性膀胱尿道造影（VCUG）的结果，将原发性膀胱输尿管反流分为5级： Ⅰ级：反流仅达输尿管， Ⅱ级：反流至肾盂肾盏，但输尿管无扩张， Ⅲ级：输尿管轻度扩张或（和）弯曲，肾盂轻度扩张和穹隆轻度变钝， Ⅳ级：输尿管中度扩张和弯曲，肾盂肾盏中度扩张，但多数肾盏仍维持乳头形态， Ⅴ级：输尿管严重扩张和迂曲，肾盂肾盏严重扩张，多数肾盏中乳头形态消失。
需做检查：	小便常规光镜或电镜扫描检查若见小管上皮细胞及异形红细胞增多，应考虑反流性肾病存在，蛋白尿可作为反流性肾病患者首发症状，尿微量蛋白测定（包括尿β2-微球蛋白，α1-微球蛋白，视黄醇结合蛋白，尿白蛋白）及尿N-乙酰-β氨基葡萄糖苷酶（NAG）定量排出增多，对早期反流性肾病，肾瘢痕形成诊断有很大帮助，严重肾损害见肾小球滤过率下降，尿Tamm-Horsfall蛋白量减少，反映肾小管功能损害，慢性肾盂肾炎，慢性肾实质病变均见明显减少。　　1.超声波检查实时B超检查适用于诊断反流的过筛检查，若见输尿管，肾盂扩张应考虑有反流的存在，现在有采用彩流多普勒超声波检查，待膀胱充盈后排尿期观察反流情况，并可观察输尿管开口位置，有利于早期诊断，方法安全，无损伤痛苦。　　2.放射性核素膀胱造影能准确确定有无反流，但对确定反流分级不够精确，只可作为随访研究，静脉尿路造影可很好地显示肾脏形态，通过所显示的肾轮廓，可计算肾实质的厚度和肾的生长情况，但一方面，超声更加简单易行。　　3.肾核素（DMSA）扫描可清晰显示肾瘢痕情况，用于随访病儿有无新瘢痕形成，并可评价肾小球和肾小管的功能，确定分肾功能，比较手术前后的肾功能等。
疾病预防：	本病的防治主要是防止肾损害的发生和进展，最重要的是制止尿液逆流和控制感染，抗逆流手术应用于临床已有30多年，由于PVUR可因年龄增长而逐渐消失或减轻，故手术适应证应严加限制，Willscher等认为仅适用于：　　①VUR持续存在，应用抗菌药物治疗仍反复感染者；　　②重度VUR伴有感染者，近年使用内镜下注射teflon治疗，取得较好效果， Normand及Smellie认为输尿管植入术并不能改善其预后，Torres等观察手术组与非手术组病人的结果，认为从确诊到发生肾功能衰竭的时间并无差别，近年来，多数学者主张严格控制感染，等待VUR自行消失或减轻，对儿童VUR严格控制感染，经10年观察很少发现肾内瘢痕形成及进行性肾功能损害。
并发症：	尿路感染，肾积水，肾脏受损严重可出现高血压和肾功能衰竭，高血压的发生与肾瘢痕有关，肾瘢痕越多，发生高血压的危险越高，患双侧严重瘢痕的小儿，随访20年以上，20%有高血压，单侧病变者为8%，如反流未能有效控制，肾瘢痕进行性发展，可导致肾功能衰竭。
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