阵发性室性心动过速(paroxysmal ventricular tachycardia,PVT)是指发生在希氏束及其分叉以下的阵发性快速型心律失常,心电图特点:①QRS波宽大、畸形,T波多半与主波方向相反;②房室分离;③心室夺获或室性融合波;④室性心动过速。报道约占快速心律失常的6%,是一种严重的快速心律失常,可发展为心室颤动,引起心脏性猝死,因室速易发生血流动力学改变,常致心慌、胸闷、呼吸困难、黑矇、晕厥及休克等症状。因此,室性心动过速为儿科急症,需紧急处理。
阵发性室性心动过速应与非阵发性室性心动过速区别,后者是一种加速的室性自主心律,其心室率与窦性心律接近或略快于窦性心律,多不引起血流动力学改变,患儿常无症状,PVT与PS-VT伴宽QRS波的鉴别见前已述及的PSVT、节内。
(1)房室交界区折返室上速:
①食管心房调搏可诱发及终止发作。
②房室传导曲线中断。
③慢-快型:RPE<70ms per="" rpe="">1;快-慢型:RPE>70ms,PER/RPE<1。
④PV1-PE时距近于零。
(2)房室旁道折返室上速:
①食管心房调搏可诱发及终止。
②房室传导曲线无中断。
③随心房调搏频率递增,预激波逐渐明显。
④RPE >70ms,顺向型PER/RPE >1;逆向型PER/RPE<1 pv1-pe="">30ms,左侧旁道为负值,右侧旁道正值。
(3)自律性房性心动过速:
①食管心房调搏不能终止和诱发。
②PER/RPE<1 rpe="">70ms。
有心脏电生理研究提示,室上速多系折返引起,少数因自律性增高所致。
1.先天性因素
阵发性室上性心动过速常见于无器质性心脏病患儿,预激综合征患儿易发生室上性心动过速,并易复发,急性感染可为诱因。
2.疾病因素
室上性心动过速也可发生于器质性心脏病,如风湿性心脏炎,三尖瓣下移,房间隔缺损等,洋地黄中毒,心导管检查,心脏手术也可发生室上性心动过速。
患儿在心脏病的基础上发生PVT,呈持续发作,婴儿心肌浦肯野细胞瘤往往引起无休止的室性心动过速。曾报告心肌浦肯野细胞瘤20例,发病年龄<26个月,平均10个月,均呈无休止性VT,15例发生心脏骤停或心力衰竭。PVT患儿心率加快,150~250次/min,婴儿可达300次/min以上。多有烦躁不安、心悸、胸闷,头晕等症状,重者发生心力衰竭,心源性休克,晕厥甚至猝死。预后取决于基础心脏病的严重程度。 根据病史、临床表现特点,最终依赖心电图检查确诊。
可有低氧血症表现,可有白细胞增多等。
1.心电图检查
(1)R-R间隔绝对匀齐,心室率婴儿250~325次/分钟,儿童160~200次/分钟.
(2)QRS波形态正常。若伴有室内差异性传导,则QRS波增宽,呈右束支阻滞型;若为逆传型旁路折返,则呈预激综合征图型。
(3)大约半数病例可见逆行P波,紧随QRS波之后。
(4)ST-T波可成缺血型改变,发作终止后仍可持续1~2周。
2.食管心房调搏检查
可明确室上速的产生机制及各类型的诊断,食管电极贴近左房,食管导联心电图P波(Pk)清晰易辨认,有利于室上速时测定室房间期(RPE),如同步描记V1导联心电图,可分辨心房激动顺序,PE的起点为左房激动开始,PV1的起点为右房激动开始,测量PV1-PE时距,可鉴别房室交接区折返和房室旁道折返室上速,并可估计旁路的部位。房室交界区折返室上速:RPE<70ms,PV1,PE同步发生,PV1- PE时距近于零;房室旁道折返室上速:RPE>70ms,PV1-PE时距>30ms,左侧旁道,PE率先除极,PV1-PE时距为负值;右侧旁道,PV1率先除极,PV1-PE时距为正值,各型室上速食管心房调搏的电生理特点如下:
(1)房室交界区折返室上速 ①食管心房调搏可诱发及终止发作。;②房室传导曲线中断;③慢-快型:RPE<70ms,PER/RPE>1;快-慢型:RPE>70ms,PER/RPE<1;④PV1-PE时距近于零。
(2)房室旁道折返室上速 ①食管心房调搏可诱发及终止;②房室传导曲线无中断;③随心房调搏频率递增,预激波逐渐明显。;④RPE>70ms,顺向型PER/RPE>1;逆向型PER/RPE<1;⑤PV1-PE时距>30ms,左侧旁道为负值,右侧旁道正值。
(3)自律性房性心动过速 ①食管心房调搏不能终止和诱发;②PER/RPE<1,RPE>70ms。
3.X线检查
胸片可见肺淤血,心影轻度扩大改变。
4.B超
可见肝脏增大肝淤血表现。
积极预防先心病;积极治疗原发病,防治电解质紊乱和酸碱失衡,如各种胃肠疾患、尿毒症、风湿热、病毒性心肌炎、心肌病、川崎病、神经系统因素、低温、麻醉与药物中毒等等引起的心律失常。治疗低血压、低血钾,治疗充血性心力衰竭等有助于减少室速发作的次数。窦性心动过缓或房室传导阻滞时,心室率过于缓慢,有利于室性心律失常的发生,可给予阿托品治疗,或应用人工心脏起搏提升心率。考虑到药物长期治疗的毒副作用,对心室晚电位阴性、非持续的或程控刺激不能诱发持续室速的患者,不一定需要抗心律失常药物治疗,如心室晚电位阳性、持续反复的发作或程控刺激可诱发室速,病人同时伴有心功能不全时,有相当的危险性,需要使用抗心律失常药物预防室速的反复发作。
常并发心力衰竭、休克、晕厥甚至猝死。发作时病人突然感到心慌和心率增快,持续数分钟、数小时至数天,突然恢复正常心率。发作时病人自觉心悸、胸闷、心前区不适及头颈部发胀、跳动感。无心脏病者一般无重大影响,但发作时间长,每分钟心率在200次以上时,因血压下降,病人发生眼前发黑、头晕、乏力和恶心呕吐,甚至突然昏厥、休克。冠心病病人出现心动过速,往往会诱发心绞痛。