阴沟肠杆菌广泛存在于自然界中,在人和动物的粪便、水、泥土、植物中均可检出,是肠道正常菌种之一,但可作为条件致病菌。随着头孢菌素的广泛使用,阴沟肠杆菌已成为医院感染越来越重要的病原菌,其引起的细菌感染性疾病,发病部位常累及多个器官系统,包括皮肤软组织感染、泌尿道感染、呼吸道感染、菌血症、败血症、眼球炎等。
阴沟肠杆菌败血症需与伤寒或副伤寒进行鉴别。
阴沟肠杆菌是肠杆菌科肠杆菌属的成员之一。该菌为革兰阴性杆菌。阴沟肠杆菌可以通过人体皮肤破口直接侵入感染人体或通过侵入性操作(留置导尿管、静脉穿刺、机械通气等)所产生的通道入侵机体导致感染。此外,机体免疫力低下,或长期应用抗生素导致机体菌群失调,也容易导致阴沟肠杆菌感染发病。内毒素是阴沟肠杆菌的致病因子。除此之外,该菌对消毒剂及抗生素有强烈的抵抗能力,如果应用病菌敏感性低的抗生素则可出现对抗生素敏感的菌株被抑制,耐药菌株大量繁殖,容易造成医院感染细菌的传播和引起患者发病。这也是渐增多的医院感染的重要因素。此外,由于第三代头孢菌素的广泛使用,容易筛选出高产染色体头孢菌素酶(AmpC酶)的阴沟肠杆菌,导致耐药菌广泛传播。
临床表现多种多样,大体上类似于其他的兼性革兰染色阴性杆菌。可表现为皮肤、软组织、呼吸道、泌尿道、中枢神经系统、胃肠道和其他的器官的感染。
1.败血症
多发生在老年患者或新生儿中,有时伴有其他细菌混合感染。在成人和儿童中常伴发热,并多有寒战。患者热型不一,可为稽留热、间歇热、弛张热等。可伴低血压或休克。患者多表现为白细胞增多,也有少部分患者表现为白细胞减少。偶尔报道有血小板减少症、出血、黄疸、弥散性血管内凝血。大多同时有皮肤症状,如紫癜、出血性水疱、脓疱疮等。
2.下呼吸道感染
患者一般有严重基础疾病,尤以慢性阻塞性肺病及支气管肺癌多见。感染者常已在使用抗生素,或常在有各种因素所致的免疫功能低下的情况下发病:如使用免疫抑制剂、激素应用、化疗放疗等。诱发因素:以安置呼吸机最多,其他有气管切开、气管插管、胸腔穿刺、动静脉插管、导尿、全身麻醉等。可有发热甚至高热,多有咳痰,痰液可为白色、脓性或带血丝。但在老年患者中,症状较少甚至无症状。可有呼吸急促,心动过速。感染可以表现为支气管炎、肺炎、肺脓肿、胸腔积液。休克和转移性病灶少见。X线表现不一,可以是叶性、支气管炎性、空隙性或混合性,可以为单叶病变、多叶病变或弥漫性双侧病变等。
3.伤口感染
常见于烧伤创口、手术切口的感染。随着各种手术的开展,几乎各处都可有该菌感染,尤以胸骨纵隔和脊柱后方相对多见。
4.软组织感染
为社区中感染的常见形式,如指甲下血肿、摔伤后软组织感染。
5.心内膜炎
危险度最高的是静脉药瘾者、人工瓣膜术后、心脏手术后患者。
6.腹部感染
由于该菌的迁徙或肠道穿孔到达腹膜或其他脏器而发病。目前胃肠源性的感染中,该菌逐渐受重视,尤其在肝移植相关性感染者中更为多见。其他如肝的气性坏疽,急性气肿性胆囊炎和逆行胰胆管造影术后的败血症,胆石淤积所致间歇梗阻的急性化脓性胆管炎,不伴腹水或穿孔的继发于小肠梗阻后的腹膜炎等。
7.泌尿道感染
从无症状性细菌尿到肾盂肾炎均可出现。
8.中枢神经系统感染
阴沟肠杆菌可引起脑膜炎、脑室炎、脑脓肿等。
9.眼部感染
眼部手术是常见诱因,白内障手术多在老年患者中进行,因而成为此类感染的常见原因。
1.病原学检查
(1)细菌培养 血培养及骨髓培养阳性是确诊的主要依据。后者阳性率更高。为获得较高的阳性率,应尽可能在抗生素使用之前即在寒战、高热时采集标本,反复多次送检。
(2)细菌涂片 脓液、脑脊液、胸腔积液、腹水、瘀点等直接涂片检查,也可检出病原菌,对快速诊断有一定的参考价值。
2.血常规
白细胞计数和中性粒细胞计数显著增高,可有核左移。但免疫力低下等机体反应较低者,或老年患者和患儿等白细胞也可不高或减少。
3.尿常规
尿路感染时尿液混浊,白细胞大于5/HP,可伴有红细胞、尿蛋白及管型等。
4.其他检查
鲎溶解物试验(LLT)是利用鲎细胞溶解物中的可凝性蛋白,在有内毒素存在时可形成凝胶的原理,测定各体液中的内毒素,阳性时有助于革兰阴性杆菌败血症的诊断。肺部感染患者,胸部X线检查可见片状或斑片状阴影。随着分子生物学在临床上的推广应用,基因诊断技术将大大提高标本的阳性率,并可确定有否耐药基因存在。
1.加强劳动保护,避免外伤及伤口感染,保护皮肤及黏膜的完整与清洁。
2.做好医院各病房的消毒隔离及防护工作,勤洗手,防止致病菌及条件致病菌在医院内的交叉感染。慢性带菌的医护人员应暂调离病房并给予治疗。
3.合理使用抗菌药物及肾上腺皮质激素,注意防止菌群失调。出现真菌和其他耐药菌株的感染时,应及时调整治疗。
4.在进行各种手术、器械检查、静脉穿刺、留置导管等技术操作时,应严密消毒,注意无菌操作。
5.积极控制、治疗白血病、糖尿病、慢性肝病等各种易导致感染的慢性疾病。
并发症常见感染性休克或DIC,此外可引起肺脓肿,脑脓肿等。