局灶性肾小球硬化症(focal glomeruloscerosis)是指肾小球毛细血管袢有局灶性节段性硬化或透明变性,无明显细胞增生的一类肾小球毛细血管。可作为系膜增生、系膜IgM沉积和局灶性肾小球硬化,可是微小病变性肾病对类固醇耐药,反复发作慢性进展的后果。亦有对激素无效的原发性肾病综合征早期肾活检即为局灶性肾小球硬化。故对本病是否作为一种独立的肾小球疾病尚有争论。但从代表一种与其他肾脏病不同的临床病理类型,亦可作为一独立的疾病,较为常见,且有逐渐增加的趋势。
1、微小病变肾病 (MCD) 可因组织量不足或未取到髓旁肾单位而被误诊 。但 MCD 很少表现高血压和血尿 ,绝大多数患者对激素治疗敏感 。此外 ,以下病理特点有助于 MCD 与 FSGS 之间的区别 : ①前者肾小球体积增大 ,而后者肾小球体积大小不一 ;②前者表现为弥漫性足突融合 ,而后者呈节段性 ; ③后者可见脏层上皮细胞空泡变性 。
2、继发性 FSGS 其它疾病导致的继发性 FSGS除具有原发病的特征外 ,其组织学的特点包括 :肾小球硬化程度轻重不一 ,肾小囊壁增厚 ,球周纤维化 ,小管间质病变呈斑片状分布 ,间质还可见大量的炎细胞浸润 。这些组织学上的鉴别诊断存在很大的缺陷 ,本质上讲不依靠病史 ,临床表现及实验室检查很难做出正确的鉴别诊断 。尤其是原发性和继发生 FSGS ,靠组织形态学特点不能将它们区分 。因此近来有人根据 FSGS 发病特点提出 ,脏层上皮细胞的表面标记如 Cytokeratins 等[ 11 ],可以帮助我们区分原发及继发性 FSGS。
(一)原发性局灶性肾小球硬化症 病因不明。
(二)继发性局灶性肾小球硬化症
1.肾小球疾病 海洛因相关性肾病、肿瘤相关性肾病、糖尿病、艾滋病、遗传性肾炎、IgA肾病、先兆子痫及何杰金病等。
2.肾小管、间质与血管疾病 返流性肾病、放射性肾炎、止痛剂肾病及镰状细胞病等。
3.其他 肾发育不全、肥胖及老年性等。
本病可发生于任何年龄,以青年为主。男性多见。均表现为持续性非选择性蛋白尿。典型病例多以肾病综合征起病,约占50%左右,占原发性肾病综合征5%~20%。50%~60%患者有血尿。高血压和肾功能损害报告不一,从10%~50%不等,临床表现尤其尿蛋白的水平与预后有关。
本病诊断主要靠肾活检。光镜下可见部分肾小球的某些节段为玻璃样均质蛋白物质。而未硬化处相对正常。硬化区的典型病变可见大量无细胞的基质物及透明样物质。PAS染色呈阳性反应。毛细血管塌陷、泡沫细胞形成和局部上皮细胞增生,肾小球与包氏囊粘连,位于皮髓交界处小球最先累及。在非硬化区,肾小球毛细血管上皮细胞肿胀、增生,胞浆中可见空泡变性及较大的PAS阳性粒滴。相应的肾小管萎缩及肾间质纤维化,呈灶性分布。免疫荧光检查:常在硬化区可见IgM和C3沉积。电镜下:硬化病灶有大块电子致密物沉积。非硬化区毛细血管袢呈现广泛上皮细胞足突融合和消退,病变严重时,上皮细胞可以从基膜上分离、脱落。
与多种因素有关:①尿蛋白水平:尿蛋白>10克/24小时,病情进展很快,多在6年内出现肾功能丧失;尿蛋白3~3.5g/24h者,50%6~8年发展成终末期尿毒症。<3g/24h,10年后肾功能仍维持在正常水平。②肾病缓解与否-治疗反应:凡对激素敏感者很少发展至肾衰医学`教育网搜集整理。完全缓解者,终末期肾衰发生率15%,未完全缓解者则为85%.③年龄:成人相对较好。有报告本病肾病综合征的发生率与复发率,成人分别为55%与15%,而儿童则为76%与80%.④种族:Ingulli等对儿童肾病综合征研究发现黑人的发生率高于白人,且发展迅速。78%黑人8.5年内发展为终末期尿毒症。在相同的时间内白人仅33%.⑤病程及高血压程度:凡就诊时已介病程后期,高血压严重者预后差。⑥肾组织病理:损害程度严重或同时有膜性、系膜增生性及血管性损害者易进入肾衰。
1.感染:与蛋白质丢失、营养不良、免疫功能紊乱及应用糖皮质激素治疗有关。感染是肾病综合征的常见并发症,由于应用糖皮质激素,其感染的临床征象常不明显,尽管目前已有多种抗生素可供选择,但若治疗不及时或不彻底,感染仍是导致病情复发和疗效不佳的主要原因,甚至导致病人死亡,应予以高度重视。
2.血栓、栓塞并发症:由于血液浓缩及高脂血症造成血液黏稠度增加;此外,因某些蛋白质丢失,及肝代偿性合成蛋白增加,引起机体凝血、抗凝和纤溶系统失衡。因此,易发生血栓、栓塞并发症。
3.急性肾衰竭:肾病综合征病人可因有效血容量不足而致肾血流量下降,诱发肾前性氮质血症。又因肾间质高度水肿压迫肾小管以及大量蛋白管型阻塞肾小管和肾小管腔内高压,间接引起肾小球滤过率骤然减少,导致急性肾衰竭。
4.蛋白质及脂肪代谢紊乱:长期低蛋白血症可导致营养不良、小儿生长发育迟缓;免疫球蛋白减少造成机体免疫力低下、易致感染;金属结合蛋白丢失可使微量元素(铁、铜、锌等)缺乏;内分泌素结合蛋白不足可诱发内分泌紊乱;药物结合蛋白减少可能影响某些药物的药动学(使血浆游离药物浓度增加、排泄加速),影响药物疗效。高脂血症中血液黏稠度增加,促进血栓、栓塞并发症的发生,还将增加心血管系统并发症,并可促进肾小球硬化和肾小管-间质病变的发生,促进肾脏病变的慢性进展。