尿失禁(urinary incontinence)即膀胱内的尿不能控制而自行流出。尿失禁可发生于各年龄组的病人,但以老年病人更为常见。由于老年人尿失禁较多见,致使人们误以为尿失禁是衰老过程中不可避免的自然后果。事实上,老年人尿失禁的原因很多,其中有许多原因可控制或避免。尿失禁不是衰老的正常表现,也不是不可逆的,应寻找各种原因,采取合理的治疗方法。
1.漏尿是尿液从不正常的经路流出,如产伤造成的膀胱阴道瘘。
2.输尿管口异位,尿液不流入膀胱,在女性从尿道口旁或阴道流出,在男性(极少见)则从尿道流出,但都是正常排尿。
3.结核所致的严重膀胱炎或高度的膀胱挛缩,也有尿不断从尿道中流出。
1.中枢神经系统疾患 如脑血管意外、脑萎缩、脑脊髓肿瘤、侧索硬化等引起的神经源性膀胱。
2.手术 如前列腺切除术、膀胱颈部手术、直肠癌根治术、子宫颈癌根治术、腹主动脉瘤手术等,损伤膀胱及括约肌的运动或感觉神经。
3.尿潴留 前列腺增生、膀胱颈挛缩、尿道狭窄等引起的尿潴留。
4.不稳定性膀胱 膀胱肿瘤、结石、炎症、异物等引起不稳定性膀胱。
5.妇女绝经期后 雌激素缺乏引起尿道壁和盆底肌肉张力减退。
6.分娩损伤 子宫脱垂、膀胱膨出等引起的括约肌功能减弱。
1.急迫性尿失禁 这种类型的尿失禁包括膀胱不稳定,逼尿肌反射亢进,膀胱痉挛和神经源性膀胱(未抑制膀胱)。尿失禁与逼尿肌收缩未被控制有关。
未能抑制逼尿肌收缩的原因有妨碍中枢神经系统控制的神经系统疾病或损伤,如脑血管意外、脑瘤、痴呆、帕金森病、多发性硬化或脊髓损伤。尿路感染、粪便嵌顿、前列腺增生症、子宫脱垂和膀胱癌等引起的膀胱或尿道局部炎症或激惹也可产生膀胱功能失调。不良的排尿习惯如频繁排尿可引起不稳定膀胱,反复的低容量排尿使膀胱不能容纳正常量的尿液,出现尿频和尿急。典型的急迫性尿失禁发生在膀胱充盈度较高时。
2.压力性尿失禁 身体运作如咳嗽、喷嚏、颠簸或推举重物时腹内压急剧升高后发生不随意的尿液流出。无逼尿肌收缩时,膀胱内压升高超过尿道阻力时即发生尿失禁。压力性尿失禁的缺陷在膀胱流出道(括约肌功能不全),致使尿道阻力不足以防止尿液漏出。
压力性尿失禁在女性较为常见,在男性发生在尿路手术如前列腺切除术后,较为少见。一般认为女性压力性尿失禁的原因是围产期造成的盆底支持组织损伤。尿液漏出的确切机制仍有争论。从解剖结构变化方面的解释,强调由于盆底组织过度牵拉或损伤使膀胱尿道锐角消失在发病中的作用。膀胱底与尿道呈正常的锐角时,体力活动期间能将压力同时传递到尿道和膀胱,因而,在膀胱内压增加时尿道压力也增加,防止尿液流出。当尿道失去支持,位置改变后,腹压急剧升高时压力传递到膀胱,而尿道压力无变化,导致尿失禁。以功能角度来解释压力性尿失禁者,认为是未能有意识控制盆底肌肉所致,也就是说在腹内压一过性升高时尿道远端括约肌没能收缩。绝经后女性的压力性尿失禁常伴有萎缩性阴道炎。
3.充溢性尿失禁 当长期充盈的膀胱压力超过尿道阻力时即出现充溢性尿失禁。其原因可以是无张力(不能收缩)膀胱或膀胱流出道功能性或机械性梗阻。无张力膀胱常由脊髓创伤或糖尿病引起。老年病人膀胱流出道梗阻常由粪便嵌顿引起,便秘的病人约55.6%有尿失禁。流出道梗阻的其他原因有前列腺增生,前列腺癌及膀胱括约肌协调不能。个别病例属精神性尿潴留。
4.功能性尿失禁 病人能感觉到膀胱充盈,只是由于身体运动、精神状态及环境等方面的原因,忍不住或有意地排尿。
Resnick等报告94例尿失禁老年病人的尿流动力学检查结果,发现逼尿肌活性是女性尿失禁的主要原因,占61%,其中半数病人同时有逼尿肌收缩障碍。女性尿失禁的其他原因有压力性尿失禁,逼尿肌活性降低和流出道梗阻。男性病人中,病因也以逼尿肌反射亢进为主,其次是流出道梗阻,35%的病人至少有两种可能的原因并存。逼尿肌反射亢进伴有膀胱收缩障碍时,可使病人发生尿潴留,酷似前列腺增生的表现,治疗与膀胱收缩性正常者有别。
根据病人的临床表现可得出初步的诊断。急迫性尿失禁的病人常在有强烈的排尿紧迫感时出现尿失禁,不能及时到达厕所。急迫性尿失禁典型的诱因是听到流水声,正想要去厕所,望见厕所或天气寒冷。压力性尿失禁的病人常有诱发尿失禁的体力活动如咳嗽、喷嚏、举重物、由坐位站起及上楼梯等。
体格检查应寻找自主神经功能不全,粪便嵌顿,神经系统疾病,前列腺增生和盆腔疾病的体征。实验室检查无须太全面,主要包括尿常规,尿培养及生化方面的检查,有血尿时做尿脱落细胞学检查。排尿后导尿观察残余量可发现充溢性尿失禁。
尿流动力学检查在确定原发性异常及提示可行的治疗方法上意义十分重要。
应该进行的实验室检查有尿常规,尿培养,尿素氮、肌酐、血清钾、钠、氯、血糖。如排尿记录提示患者有多尿现象,应行血糖,血钙,白蛋白检查。如尿频尿急同时伴有镜下血尿,应除外泌尿系结核。
尿动力学检查:尿动力学检查能保证诊断的准确性,如患者经一般检查不能确诊,或经验性保守治疗失败,或准备进行手术治疗前均应行尿动力学检查,对老年人来说尿动力学检查是安全可靠的。
1.逼尿肌过度活动的尿动力学检查 一般行充盈期膀胱测压即可了解患者有无逼尿肌过度活动。患者半坐位,留置尿道测压管和直肠测压管,检查开始时采用低速灌注(10ml/s),并嘱患者咳嗽,或屏气增加腹压以刺激膀胱,如逼尿肌出现双相收缩波并超过15cmH2O,同时有尿急或急迫性尿失禁即可诊断逼尿肌过度活动(如为神经损伤所致,这种过度活动称之为无抑制收缩,神经源性膀胱类型为逼尿肌反射亢进)。如患者经刺激未出现逼尿肌过度活动现象,可中速(50ml/s)或快速(100ml/s)灌注膀胱,最大限度诱发逼尿肌过度活动现象。灌注量100ml以内出现逼尿肌活动现象有明显的临床意义。接近膀胱最大容积时正常人也有可能出现逼尿肌收缩。
2.压力性尿失禁的尿动力学检查 压力性尿失禁尿动力学检查的主要目的是除外逼尿肌过度活动。由于尿道内留置测压导管,患者即使平时有压力性尿失禁现象,但检查时不一定能诱发出来。可以通过压力性尿道压力描计了解后尿道有无下移或腹压性漏尿点压力测定判断尿道固有括约肌的功能(检查方法详见有关章节),并以此对压力性尿失禁进行分类和决定手术方式。如仅有尿道下移因素,单纯膀胱颈悬吊术能取得很好的疗效,如存在尿道固有括约肌缺失,则需要行袖带式膀胱颈悬吊术或膀胱颈后尿道黏膜下移植物注射。
良好的心态
要有乐观、豁达的心情,以积极平和的心态,笑对生活和工作中的成功、失败、压力和烦恼,学会自己调节心境和情绪。
防止尿道感染
养成大小便后由前往后擦手纸的习惯,避免尿道口感染。性生活前,夫妻先用温开水洗净外阴,性交后女方立即排空尿液,清洗外阴。若性交后发生尿痛、尿频,可服抗尿路感染药物3~5天,在炎症初期快速治愈。
有规律的性生活
研究证明,更年期绝经后的妇女继续保持有规律的性生活,能明显延缓卵巢合成雌激素功能的生理性退变,降低压力性尿失禁发生率,同时可防止其它老年性疾病,提高健康水平。
加强体育锻炼
加强体育锻炼,积极治疗各种慢性疾病。肺气肿、哮喘、支气管炎、肥胖、腹腔内巨大肿瘤等,都可引起腹压增高而导致尿失禁,应积极治疗该类慢性疾病,改善全身营养状况。同时要进行适当的体育锻炼和盆底肌群锻炼。最简便的方法是每天晨醒下床前和晚上就寝平卧后,各做45~100次紧缩肛门和上提肛门活动,可以明显改善尿失禁症状。
合理饮食
饮食要清淡,多食含纤维素丰富的食物,防止因便秘而引起的腹压增高。
排尿困难:主要是由于悬吊过紧引起的,部分患者可能和术前膀胱逼尿肌收缩力受损或者膀胱出口梗阻有关,对术后早期出现的排尿困难,可以采用间歇性导尿的方法。小部分患者术后出现尿潴留而需切断吊带,可以在局麻下经阴道松解或切断吊带,术后排尿困难可马上消失,吊带所产生的粘连对压力性尿失禁仍有治疗效果。
膀胱穿孔:最容易发生在以往施行过手术的患者身上,术中反复膀胱镜检查是必须的步骤,如果术中出现膀胱穿孔,就要重新穿刺安装,并保留尿管1-3天,如果术后发现膀胱穿孔,就要取出吊带,留置尿管一周,待二期再安置吊带。
出血:出血及耻骨后血肿也很容易出现,大多数是由于穿刺过于靠近耻骨后或存在瘢痕组织引起的,一旦出现耻骨后间隙出血,可以将膀胱充盈2小时,同时在下腹部加压,阴道内填塞子宫纱条,严密观察,大多数可以自行吸收。
除了排尿困难,膀胱穿孔以及出血并发症外,常见还有阴部湿疹,溃疡,泌尿系感染,菌尿,甚至跌倒和骨折,个别患有抑郁症等。