急性穿孔是胃溃疡最常见的严重的并发症之一,因溃疡穿孔而住院治疗的病例占溃疡病住院治疗的20%左右。有报道,胃溃疡穿孔的病死率为27%,年龄越大,病死率越高,超过80岁病死率可迅速上升。病死率与穿孔后手术治疗的时间长短有关,据报道穿孔6h后才行手术者,则术后病死率迅速增加。
急性胃溃疡穿孔需要与下列疾病相鉴别:
1.急性胰腺炎 有上腹剧痛,伴恶心、呕吐、腹膜刺激征。但急性胰腺炎疼痛常为左上腹带状压痛,背部放射痛。当胃穿孔进入小网膜腔内时也有背部放射痛,需仔细鉴别。胰腺炎发病前常有高脂肪暴餐史,检查时无“气腹征”。实验室检查血、尿液淀粉酶常升高。
2.急性阑尾炎 胃十二指肠溃疡穿孔有时胃内容物可沿右结肠旁沟流至右下腹,引起右下腹痛。容易与阑尾炎相混淆。阑尾炎多以阵发性脐周绞痛开始,以后逐渐加重。腹膜炎体征以右下腹最明显,穿孔前常表现为右下腹固定压痛和反跳痛,穿孔后可有全腹压痛,反跳痛及肌紧张,但仍以右下腹和下腹部明显,而胃穿孔以上腹部体征最明显。阑尾炎无“气腹征”,亦不伴休克症状,总之没有胃穿孔那么严重。腹穿和X线腹部立位平片可作参考。
3.胃癌穿孔 少见。单从症状体征难以鉴别,但年长者胃病史短应考虑到此病的可能,术中送快速病理切片检查。另外尚应予坏死性胆囊穿孔等胆道疾病,以及肠坏死肠梗阻等疾病相鉴别。
导致DU病人穿孔的因素很多,主要危险因素有:
1.紧张与劳累 精神过度紧张或劳累,会增加迷走神经兴奋,使溃疡加重而穿孔。
2.饮食过量 过量饮食使胃内压力增加,促使胃溃疡穿孔。
3.非类固醇抗炎药的应用 非类固醇抗炎药和GU、DU的穿孔密切相关。对应用此类药物治疗的患者进行观察,显示非类固醇抗炎药是DU穿孔的主要促进因素。
4.免疫抑制剂应用 尤其在器官移植患者中应用激素治疗,会促进DU穿孔的发生。
5.其他因素 包括患者年龄增加、慢性阻塞性肺疾病、创伤、大面积烧伤和多发性器官功能衰竭等。
1.约有半数患者溃疡穿孔后常反射性引起恶心和呕吐,呕吐物多为食物残渣及胃液,混有血性或咖啡样液体,如病情发展导致肠麻痹,则呕吐会更严重。穿孔后的激烈刺激常可引起病人烦躁不安、面色苍白、四肢胶冷、心悸、出汗、体温下降、脉搏增快、血压下降等休克症状。
2.穿孔1-5小时,部分患者由于腹膜渗出液增多,稀释了流入腹腔的胃内容物,以上各种症状可有不同程度的缓解,腹痛和腹肌紧张有所减轻,休克症状亦自行好转,但压痛仍很明显。此时易造成误诊或漏诊。穿孔10-12小时后,随着腹腔渗出液的吸收及继发细菌感染,若得不到及时诊治,病人感染严重,可进入腹膜炎晚期,出现寒战、高热,甚至发生中毒性肠麻痹、败血症、脓毒血症,最终因中毒性休克而死。
3.老年及体弱患者对穿孔的反应及耐受性与青壮年患者不同。其腹痛症状不太明显和剧烈,但呕吐、腹胀较重,容易休克,病情发展较快,预后差,必须高度警惕。
急性溃疡穿孔病例70%有溃疡病史,15%可完全无溃疡病史,有15%病例在穿孔前数周可有短暂的上腹部不舒服。有溃疡病史者在穿孔前常有一般症状加重的病程,但少数病例可在正规内科治疗的进程中,甚至是平静休息或睡眠中发生。
穿孔的典型症状是突发性上腹剧痛,呈刀割样,可放射至肩部,很快扩散至全腹。有时消化液可沿右结肠旁沟向下流至右下腹,引起右下腹痛。病人常出现面色苍白、冷汗、肢体发冷、脉细等休克症状,伴恶心、呕吐。病人往往非常清楚地记得这次剧痛突发的确切时间。2~6h后,腹腔内大量渗液将消化液稀释,腹痛可稍减轻。再往后,由于发展至细菌性腹膜炎期而症状逐渐加重。
体征:病人呈重病容,强迫体位,呼吸表浅。全腹压痛,反跳痛,但以上腹部最明显,呈“板状腹”。胃穿孔后,胃内空气可进入腹腔,站立或半卧位时,气体位于膈下,叩诊肝浊音界缩小或消失,即所谓“气腹征”。若腹腔内积液超过500ml以上时,可叩出移动性浊音。听诊肠鸣音一开始即可消失,所谓“寂静腹”。通常的高热。
1.血常规检查
(1)白细胞计数:白细胞计数多在(15~20)×109/L,以中性粒细胞增多为主。
(2)血红蛋白和红细胞:常因脱水,血液浓缩而升高。
2.血清淀粉酶 可中度升高,但血清淀粉酶肌酐清除率比值(CAM/CCr)在正常范围内。
3.腹腔穿刺或灌洗 可得混浊液体,特别是抽得胃内容物有食物残渣与胆汁时,可立即作出诊断。
4.X线检查 立位腹部平片检查,80%病人膈下可见半月形的游离气体影。穿孔大、渗液多的病例可发现腹腔内液平,腹膜外脂肪线消失或模糊。
5.B超检查 病人仰卧时,可在肝前缘与腹壁间的肝前间隙显示气体强回声,其后方常伴有多重反射。坐位检查,通过肝可以在膈肌顶部与肝之间显示气体回声。
1、多吃这些食物:花生、萝卜、芝麻糊、枣子能很好地抑制胃酸分泌,而且还能中和胃酸,这些食物,对于预防胃溃疡,是很有帮助的。
2、注意饮食,要有规律,细嚼慢咽,避免饥一顿饱一顿,更忌暴饮暴食。
3、适当减压,保持积极的情绪状态,生活要有规律,加班加点,熬夜,要尽量减少,有压力,有不良情绪,要及时排解。
4、对于烟、酒、浓茶、咖啡、辛辣刺激之物,要尽量少吃。注意饮食的卫生,不吃不洁食物、变质的食物,饭前便后要洗手,以免造成病菌感染。
病情严重者可发生脓毒症或感染性休克。