矽肺(silicosis)是尘肺中最为严重的一种类型,由于长期吸入含有游离二氧化硅(SiO2)的粉尘所引起。肺部有广泛的结节性纤维化,严重时影响肺功能,丧失劳动能力。
1.急性粟粒性肺结核 无职业接触史,儿童多见。是急性血行播散性肺结核的一部分,起病急,有严重中毒症状,有时可伴发结核性脑膜炎和其他部位的结核病,X线胸片显示双肺野均匀分布,密度和大小均匀,边缘清楚的粟粒状阴影,抗结核治疗效果较好。而矽肺临床表现无全身中毒症状,且小结节阴影在胸片上表现密度较高,同时有职业接触史。
2.含铁血黄素沉着症 多见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄者,有左心衰竭病史,无职业史。以反复发作咯血、气短和不明原因的缺血性贫血为特点,有杵状指(趾)、脾大等体征。胸片可见大小不一的、分布不均匀、一定数量的细结节阴影,密度大,伴有少量条索状阴影,晚期出现广泛肺间质纤维化。痰及支气管肺泡灌洗液中可查到吞噬含铁血黄素的巨噬细胞,往往有心脏病体征。
3.结节病 为原因不明、非干酪性类上皮细胞肉芽肿性疾病。可侵犯全身许多脏器,但多发生在肺部及胸内淋巴结。早期常无明显症状或体征,Ⅱ期结节病肺门淋巴结肿大,伴有肺部浸润,肺部病变广泛对称地分布于两侧,呈结节状、点状或絮状阴影。Ⅲ期结节病肺部呈现纤维化改变,而肺门肿大淋巴结消失。纤维化阴影中常混杂有肉芽肿的阴影,病变广泛者可出现肺脏皱缩、膈肌升高、肺门上提等。结节病的诊断主要依据胸片、胸CT改变、组织学活检及Kvein试验阳性。患者可能伴有其他脏器病变,血清血管紧张素转换酶活性升高,结核菌素皮试阴性或弱阳性可作为参考指标。
4.肺泡微结石症 往往有家族史,多无粉尘接触史。X线胸片上两肺满布细砂料状阴影,大小在1mm左右,边缘清楚,以肺内侧多见,肺门影不大,肺纹理无明显变化,病程进展缓慢。
5.细支气管肺泡癌 常咳较多白泡沫痰,有时咯血,痰中查见癌细胞。
1.空气中粉尘浓度
中游离SiO2含量在环境粉尘中游离SiO2含量越高,粉尘浓度越大,则造成的危害越大。粉尘浓度以mg/m3表示,当粉尘中游离SiO2含量较大,且浓度很高(数十甚至数数百mg/m3),长期吸入后,肺组织中形成矽结节。
2.接触时间
矽肺的发展是一个慢性过程,一般在持续吸入矽尘5~10年发病,有的长达5~20年以上。但持续吸入高浓度、高游离二氧化硅含量的粉尘,经1~2年即可发病,称为“速发型矽肺”。
3.粉尘分散度
分散度是表示粉尘颗粒大小的一个量度,以粉尘中各种颗粒直径大小的组成百分比来表示。小颗粒粉尘所占的比例愈大,则分散度愈大。分散度大小与尘粒在空气中的浮动和其在呼吸道中的阻留部位有密切关系。直径大于10um粉尘粒子在空气中很快沉降,即使吸入也被鼻腔鼻毛阻留,随擤涕排出;10um以下的粉尘,绝大部分被上呼吸道所阻留;5um以下的粉尘,可进入肺泡;0.5um以下的粉尘,因其重力小,不易沉降,随呼气排出,故阻留率下降;而<0.1um以下的粉尘因布朗氏运动,阻留率反而增高。
4.机体状态
人体呼吸道有一系列的防御装置,吸入的粉尘,首先通过鼻腔时,因鼻毛的滤尘作用和鼻中隔弯曲而阻留,一般为吸入粉尘量的30%~50%;进入气管、支气管的粉尘,极大部分可由支气管树的分叉、黏膜上皮纤毛运动而阻留并随痰排出;部分尘粒被巨噬细胞或肺泡间质巨噬细胞吞噬成为尘细胞,尘细胞或未被吞噬的游离尘粒可沿着淋巴管进入肺门淋巴结。
凡有慢性呼吸道炎症者,则呼吸道的清除功能较差,呼吸系统感染尤其是肺结核,能促使矽肺病程迅速进展和加剧。此外,个体因素如年龄、健康素质、个人卫生习惯、营养状况等也是影响矽肺发病的重要条件。
矽肺患者一般在早期可无症状或症状不明显,随着病变发展,症状增多,主要表现如下:
依接尘浓度,矽尘含量及接尘年限分为慢性矽肺、急性矽肺和介于二者之间的加速性矽肺等三种临床类型(表1)。
矽肺患者病程早期,往往无症状或症状不明显,即使X线胸片上已有较明显的征象,仍可无表现,仅在定期体检或因其他原因作胸部摄片时才被发现肺部已有典型矽结节改变,甚至已达到Ⅱ期矽肺的改变。随着病情进展或有合并症,可出现不同程度的症状,症状轻重与肺内病变程度往往不完全平行。
1、呼吸困难:为逐渐出现缓慢进展的呼吸困难,以活动后为甚。首先病人感出气不畅或胸部压迫感,在用力时,其后在稍为用力时出现,在休息时很少有类似症状,多由于肺纤维化特别是合并肺气肿所致,也可由于合并感染引起。气急的存在和严重程度和肺功能损害的程度以及X线表现不一定平行。晚期患者呼吸困难可极为严重,轻微活动甚至休息时也感气短,不能平卧。
2、咳嗽、咳痰:有吸烟史者,可伴有咳嗽、咳痰等支气管炎症状,咳嗽主要在早晨,有时日夜间断发生,后期常有持续性的阵咳,可能由于气管和支气管内神经感受器受矽结节块的刺激所致。无痰,或仅少量黏痰,在继发感染时可出现脓性痰,咳嗽加重。单纯性矽肺咯血者少见。一般无哮鸣,除非合并有慢性支气管炎或过敏性哮喘时,但有些病人由于气管狭窄、扭曲和因纤维化而固定,特别是晚期患者或用力呼吸时出现。
3、咯血:偶有咯血,一般为痰中带血丝,合并结核和支气管扩张时,有反复咯血、甚至大咯血。
4、胸闷、胸痛:多为前胸中上部针刺样疼痛,或持续性隐痛,常在阴雨天或气候变化时出现,与呼吸、运动、体位无关。
5、全身损害状况:不明显,除非合并肺结核或有充血性心力衰竭,休息时有气急者应怀疑伴有严重肺气肿或肺外疾病的可能。除呼吸道症状外,晚期矽肺患者常有食欲减退,体力衰弱,体重下降,盗汗等症状。
1.肺功能检查
因肺组织代偿能力强,早期患者肺功能检查无异常。速度肺纤维化增多,肺顺应性减退,可出现限制性通气功能障碍,如肺活量、肺总量、残气量和最大通气量均降低,一般I期性瑞患者肺活量较正常人降低10%~20%,II期降低20%~30%,Ⅲ期降低30%~50%。同时有弥散功能障碍,严重时可有低氧血症。若患者合并慢支、肺气肿时,可伴阻塞性通气功能障碍,表现为混合性通气功能障碍。肺功能测定在诊断上意义不大,主要是作为劳动能力鉴定的依据。
2.X线表现
X线胸片是诊断矽肺的主要方法。主要表现为结节阴影(直径一般在1~3mm)、网状阴影或(和)大片融合病灶。其次为肺门改变、肺纹理改变和胸膜改变。接触矽尘含量高和浓度大的矽肺患者,常以圆形或类圆形阴影为主,早期出现于两中下肺的内中带,以右侧为多,随后逐渐向上扩展,亦可先出现在两上肺叶。含矽尘量低或为混合性粉尘,多以类圆形或不规则阴影为主。大阴影一般多见于两肺上叶中外带,常呈对称性具跨叶的八字形,其外缘肺野透亮度增高。因大块肺纤维化收缩使肺门上移,使增粗的肺纹呈垂柳状,并出现气管纵隔移位。肺门阴影密度增加,有时可见“蛋壳样钙化”的淋巴结。胸膜可有增厚、粘连或钙化的改变。
1.控制或减少矽肺发病,关键在于防尘。工矿企业应抓改革生产工艺、湿式作业、密闭尘源、通风除尘、设备维护检修等综合性防尘措施。
2.加强个人防护,遵守防尘操作规程。对生产环境定期监测空气中粉尘浓度,并加强宣传教育。做好就业前体格检查,包括X线胸片。
3.凡有活动性肺内外结核,以及各种呼吸道疾病患者,都不宜参加矽尘工作。加强矽尘工人的定期体检,包括X线胸片,检查间隔时间根据接触二氧化硅含量和空气粉尘浓度而定。
4.加强工矿区结核病的防治工作。对结核菌素试验阴性者应接种卡介苗;阳性者预防性抗结核化疗,以降低矽肺合并结核的发病。
5.对矽肺患者应采取综合性措施,包括脱离粉尘作业,另行安排适当工作,加强营养和妥善的康复锻炼,以增强体质。预防呼吸道感染和合并症状的发生。
1.肺结核 在尘肺中,以矽肺最易合并肺结核。往往随着矽肺的进展,合并率也增高,常是矽肺患者直接死亡原因,几乎占40%~50%。在合并肺结核的早期,在矽肺X线胸片上往往很难找出任何改变,病人可无症状;以后症状逐渐出现,有时有咯血。X线胸片上出现较快的改变,呈大块干酪样变伴空洞。如果疾病在静止状态,或已经过治疗,仅遗留纤维瘢痕,则X线胸片上在纤维化区域在瘢痕附近有肺气肿。很多矽肺团块病灶常是在结核基础上发展形成的。因此矽肺病人应定期进行痰直接涂片,必要时作痰培养,尤其在发现X线片上改变较快时,不论其大小如何,应即作痰培养。单纯性矽肺除非有感染和迅速发展的病例外一般无发热等症状,如出现一系列毒性症状,对矽肺与矽肺结核的鉴别诊断具有重要意义。
2.肺部感染 矽肺患者抵抗力降低,以及肺弥漫性纤维化,造成支气管狭窄,引流不畅,易引起细菌和病毒感染。肺部感染往往促进矽肺的发展,并易诱发呼吸衰竭和死亡,预防呼吸道感染对于矽肺患者,尤其是晚期患者具有重要意义。一旦感染应积极治疗,控制感染,防止病变迁延和发生呼吸衰竭而死亡。
3.自发性气胸 晚期矽肺患者常有阻塞性和代偿性肺气肿,并出现肺大泡,在剧咳或用力时,肺大泡破裂,可发生自发性气胸。矽肺时常有胸膜粘连,故气胸常局限化,并自行吸收,但可反复发生。由于晚期矽肺患者肺功能极度下降,一旦发生气胸若处理不及时可导致患者死亡。
4.慢性肺源性心脏病 矽肺时,由于血管周围纤维组织增生,形成血管旁或以血管为中心的矽结节,引起血管扭曲变形,同时由于血管壁本身纤维化,进一步使血管壁狭小乃至闭塞,以小动脉的损害更为明显,造成肺毛细血管床减少,血流阻力增高,加重了右心负担,若病情继续进展,可导致肺源性心脏病。尤其当继发呼吸道感染往往导致心力衰竭和呼吸衰竭,成为矽肺患者晚期主要死亡原因。