运动神经元病(motor neuron disease,MND)是一类病因未明的,选择性侵犯运动系统或某一部分的进展缓慢的变性病。病变范围包括脊髓前角细胞、脑干脑神经运动核和锥体束。这类疾病包括肌萎缩侧索硬化症、进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹、原发性侧索硬化等。老年人患此类疾病后称老年人的运动神经元疾病。
1.颈椎病 可以有类似肌萎缩侧索硬化症的表现,而颈椎病常有颈、肩、臂部疼痛,手指麻木和客观感觉障碍,一般无舌肌萎缩和舌肌颤动,颈椎X线拍片、CT和MRI可以证实有颈椎病。
2.脊髓和延髓空洞症 本病的特征是节段性、分离性痛温觉缺失,MRI可以将本病与肌萎缩侧索硬化症相鉴别。
3.脊髓和脑干肿瘤 髓外肿瘤常有神经根痛及传导束型感觉障碍;脑干肿瘤表现交叉性瘫痪及不同程度的传导束型感觉障碍。两者脑脊液检查蛋白含量均增高,脊髓肿瘤致椎管梗阻,MRI检查易于诊断。
4.重症肌无力 早期延髓麻痹患者可给予新斯的明试验,有效者为重症肌无力。
5.进行性肌营养不良 一般有家族史,病变是肌源性肌萎缩,无肌束颤动和肌张力增高,无锥体束征及腱反射亢进,肌电图为肌源性改变有利于鉴别。
6.多发性硬化 反复发作史,早期复视,足部感觉异常,振动觉减退等可以鉴别。
虽然对MND病因的研究作出了很大的努力,迄今为止病因未明,目前大多数学者认为是细胞内某些主要酶系缺乏,RNA的含量和蛋白质合成减少,DNA的转录受到损害而导致运动神经元过早变性。也有认为本病可能由于慢病毒感染或感染后自身免疫反应所造成。5%~10%的病例,具有家族遗传倾向。有遗传因素的肌萎缩侧索硬化,其起病形式、临床表现及病情经过均有所不同,故称为遗传性或家族性肌萎缩侧索硬化。本病在关岛的Chamorro族及日本纪伊半岛当地人群的发生率高,是其他地区的50~100倍。此外与钙代谢异常、重金属中毒、葡萄糖代谢异常、营养障碍或环境因素有关,至于是哪一种或哪几种机制在发病中起主要作用,迄今为止,人们仍不清楚。
1.肌萎缩侧索硬化症(amyotrophic lateral sclerosis,ALS) 本病为起病隐袭,缓慢进展,临床表现为进行性发展的上、下肢肌萎缩、无力、锥体束损害以及延髓性麻痹,一般无感觉缺损。大多数病人发生于30~50岁,男性较女性发病率高2~3倍。多从一侧肢体开始,继而发展为双侧。首发症状为手指活动不灵,精细操作不准确,握力减退,继而手部肌肉萎缩,表现为“爪形手”,然后向前臂、上臂和肩胛带肌发展,肌萎缩加重,肢体无力,直至瘫痪。肌萎缩区肌肉跳动感。与此同时患肢的腱反射亢进,并出现病理反射。上肢受累后不久或同时出现下肢症状,两下肢多同时发病,肌萎缩一般不明显,但腱反射亢进与病理反射较显著,即下肢主要表现为上运动神经元受累的特征。感觉系统客观检查无异常,病人主观有麻木、发凉感。
随着病程延长,无力症状扩展到躯干及颈部,最后累及面部及延髓支配肌肉,表现延髓麻痹的临床表现。至疾病晚期,双侧胸锁乳头肌萎缩,患者无力转颈和抬头,多数病例还出现皮质延髓,皮质脑桥束受累的脑干上运动神经元损害症状,如下颌反射,吸吮反射等亢进。病初一般无膀胱括约肌功能障碍,后期可出现排尿功能异常。呼吸肌受累,导致呼吸困难、胸闷、咳嗽无力,患者多死于肺部感染。
少数不典型病例的首发症状,可从下肢远端开始,以后累及上肢和躯干肌。关岛的Chamorro族及日本纪伊半岛当地人群的肌萎缩侧索硬化常合并帕金森病和痴呆,称帕金森痴呆和肌萎缩侧索硬化复合征。
2.进行性脊肌萎缩症(progressive spinal muscular atrophy) 运动神经元变性仅限于脊髓前角细胞,而不累及上运动神经元,表现为下运动神经元损害的症状和体征。发病年龄在20~50岁,男性较多,隐袭起病,缓慢进展,50岁以后发病极少见。临床主要表现为上肢远端的肌肉萎缩和无力,严重者出现爪形手。再发展至前臂、上臂和肩部肌群的肌萎缩。肌萎缩区可见肌束震颤。肌张力低、腱反射减弱或消失,感觉正常,锥体束阴性。首发于下肢者少见,本病预后较肌萎缩侧索硬化症好。
3.原发性侧索硬化 本病仅限于上运动神经元变性而不累及下运动神经元。本病少见,男性居多。临床表现为锥体束受损。病变多侵犯下胸段,主要表现为缓慢进行性痉挛性截瘫或四肢瘫,双下肢或四肢无力,肌张力高,呈剪刀步态,腱反射亢进,病理征阳性,无感觉障碍。上肢症状出现晚,一般不波及颈髓和骶髓,故无膀胱直肠功能障碍。
4.进行性延髓麻痹(progressive bulbar paralysis) 本病多发病于老年前期,仅表现为延髓支配的下运动神经元受累,大多数患者迟早会发展为肌萎缩侧索硬化症。临床特征表现为构音不良、声音嘶哑、鼻音、饮水呛咳、吞咽困难及流涎等。检查时可见软腭活动和咽喉肌无力,咽反射消失,舌肌明显萎缩,舌肌束颤似蚯蚓蠕动。下部面肌受累可表现为表情淡漠、呆板。如果双侧皮质延髓受累时,可出现假性延髓性麻痹症状群。本病发展迅速,通常在1~2年内,因呼吸肌麻痹或继发肺部感染而死亡。
诊断根据中、老年发病;缓慢起病,逐渐进展;具有上、下运动神经元损害的特点;一般无感觉障碍;肌电图检查示神经源性损害和纤颤电位,一般不难做出诊断。
1、实验室检查:血液学检查包括常规、生化、肌酸激酶、红细胞沉降率(ESR)及风湿免疫学指标、甲状腺功能、蛋白电泳、神经节苷脂GM-1抗体、肿瘤标志物等;脑脊液检查包括:常规、生化、神经节苷脂GM-1抗体、寡克隆带等。
2、神经电生理检查(肌电图及神经传导):神经电生理检查是ALS诊断中非常关键的辅助检查手段。肌电图可确定下运动神经元的损害,在临床上尚未受累的区域尤为重要。故临床上怀疑ALS的患者要寻找4个部位(球部、颈、胸、腰骶)的临床下证据。目前,胸锁乳突肌、椎旁肌、腹直肌肌电图逐渐成熟,使得寻找 4个部位神经源性损害临床下证据成为可能。ALS患者肌电图最常见的异常是肌束颤动和自发性失神经放电(纤颤电位和正锐波),代表运动神经元的进行性丢失,即急性损害;小力收缩时出现巨大电位(时限增宽、波幅增大)、多相电位,大力收缩时出现单纯相提示运动神经再支配,即运动神经元的慢性损害。若患者同时存在运动神经元的急性和慢性损害、受累广泛,且感觉大致正常,则从辅助检查角度支持运动神经元病的诊断。随着神经电生理技术的不断进步,一些新的检查手段也为ALS的诊断提供了帮助,如运动诱发电位(MEP)有助于确定患者亚临床的上运动神经元损害。虽然纤颤电位和正锐波在1/3的运动神经元丢失时才会出现,但仍早于临床表现,故上述检查有助于ALS的早期诊断。
3、影像学检查:脑和脊髓MRI是ALS必要的检查项目,主要用于排除类似于ALS的综合征。在一些ALS患者中,T2加权相、液体衰减反转恢复相(Flair相)和质子密度加权相(DWI相)序列中显示沿着皮质脊髓通路及中央和额叶皮层有明显的高信号全面聚集。但这些MRI表现非ALS特异性,与疾病严重程度和上运动神经元体征存在的相关性较弱,对疾病进展也并非有用的指标。更先进的MRI技术包括弥散张量成像、磁共振波谱等,是发现皮质脊髓通路病变的新技术,目前主要用于研究,具有一定的发展潜能。因ALS患者会伴有 FTD,故皮层厚度等检测手段也有助于疾病的诊断及研究。
4、基因检测:遗传因素是ALS的病因及发病机制之一,有约10%的ALS 患者具有阳性家族史。所以,对具有阳性家族史的ALS患者进行基因检测有利于遗传学诊断及亲属的遗传咨询。在未来,对ALS患者遗传学的进一步研究,也会为寻找该病的发病机制及可能的治疗手段提供有力的帮助。
5、肌肉活检:临床诊断较为明确或倾向性较大的患者无需进行肌肉活检,肌肉活检并非诊断ALS必须检查,但若患者存不支持ALS的临床表现,可根据需要进行肌肉活检,目的是与其他疾病鉴别。
应及早采取积极治疗措施,预防并发症的发生。
常见肌萎缩、延髓麻痹、继发肺部感染等。