慢性肾小球肾炎,简称慢性肾炎,它不是一种单一疾病,而是由多种不同的疾病侵犯肾小球引起的慢性疾病,病程在一年以上,具有蛋白尿、水肿、高血压、肾功能减退等特征。过去以为怀孕合并慢性肾炎的情况并不多见,但自从开展肾穿刺活组织检查以后,发现怀孕时合并高血压的女性中,百分之二十存在慢性肾脏病变。妊娠合并慢性肾炎有一定危险性,应予以高度重视。妊娠对慢性肾炎不利。这是由于妊娠期可加重肾脏负担,特别是妊娠末期血液量比非孕时约增加35%,而肾小球滤过率增加50%,并且孕妇和胎儿代谢产物的排泄也加重了肾脏的负担。
1、急性阑尾炎,初起时有低热,并有转移性右下腹痛。
2、胆绞痛,常有胆石症史,疼痛位于右上腹,可向右肩部放射及伴有黄疸、发热,影像学检查胆囊或胆管能发现结石。
3、急性胃肠炎,有发热、恶心及吐、泻,常有饮食不洁史。
4、妊娠合并急性肾盂肾炎与其他疾病相鉴别:(1)急性阑尾炎,初起时有低热,并有转移性右下腹痛。(2)胆绞痛,常有胆石症史,疼痛位于右上腹,可向右肩部放射及伴有黄疸、发热,影像学检查胆囊或胆管能发现结石。(3)急性胃肠炎,有发热、恶心及吐、泻,常有饮食不洁史。(4)子宫肌瘤变性,多有低热、腹痛,影像学检查能发现变性的肌瘤。(5)胎盘早期剥离,可有腹痛、阴道出血、子宫敏感或限局性压痛,可伴有胎心变化,病史中有外伤史或并发妊娠期高血压疾病,后者有血压增高。
明确的病因尚未证实,仅少数有急性肾炎发展而来,但多推测与感染特别是病毒感染有关。另有报告得病前曾有接触汽油、碳氢(烃)化合物史。故认为这些化学物质和(或)病毒可能是致病因子。
据马玉珠在中国实用妇科与产科杂志上发表的《妊娠合并慢性肾炎的诊断与处理》一文中提到:
临床上,绝大多数病人发现时即属慢性肾炎,而与急性肾炎无关,仅少数慢性肾炎是由于急性肾炎治疗不愈而迁延或临床痊愈后而再度复发。该疾病最终将发展为慢性肾功衰竭。
慢性肾炎与妊娠相互影响正常妊娠,由于解剖学的变化,内分泌功能的影响以及体位、饮食等因素均可使肾脏功能发生相应变化。妊娠末期肾血流量比非孕时约增加35%,而肾小球滤过率增加50%,孕妇和胎儿代谢产物的排泄加重了肾脏的负担。
另一方面,妊娠期多种凝血因子增加,血浆纤维蛋白原增加,而纤溶活性反而降低。在血液高凝状态下,机体易发生纤维蛋白沉积和新月体的形成。由于上述生理变化,肾脏负荷加重。如果孕前已有慢性肾炎者,随妊娠进展,肾功能可恶化而致肾功能衰竭的机率增加。因此,妊娠对慢性肾炎不利。当妊娠合并慢性肾炎时,可影响子宫血管及子宫胎盘的血流量,胎盘发生相应病理改变。纤维素沉积、绒毛缺血坏死,形成梗塞。胎盘滋养层的物质交换受障碍,导致胎盘功能减退,胎儿宫内生长发育迟缓,甚至缺氧造成胎儿死亡。
本病临床表现可多种多样,自无症状的蛋白尿或镜下血尿到明显的肉眼水肿、乏力、疲惫、贫血、高血压或肾病综合征,甚至尿毒症。
临床上按照主要表现可分型如下:
1.普通型 起病时可与急性肾炎相似,水肿、血尿及高血压均很明显,以后病情暂时缓解,或呈进行性恶化,多数患者起病时可毫无症状,经检查尿才被发现本病。尿蛋白大多在3.5g/24h以下;尿中常有红细胞,甚至少许管型;血压虽升高,但非主要表现。
2.高血压型 蛋白尿可以少量,伴有高血压,血压常持续升高,临床表现很像原发性高血压(又称高血压病)。
3.肾病型 此病的病理变化以基膜增生型为主。患者有显著的蛋白尿与管型及水肿,尿蛋白每天排出量在3~3.5g以上。血浆蛋白降低,白蛋白与球蛋白比例倒置,胆固醇升高。
Kaplan根据患者临床表现严重程度分为3型:Ⅰ型仅出现蛋白尿;Ⅱ型有蛋白尿和高血压;Ⅲ型同时有蛋白尿、高血压和氮质潴留。
(1)Kaplan Ⅰ型:患者仅有蛋白尿,病情较轻,妊娠对母儿影响较小,Ferris曾报道365例慢性肾炎患者获得活婴率为93%,孕产妇死亡率为零。
(2)Kaplan Ⅱ型:有蛋白尿及高血压,肾功能损害较轻。妊娠期血压越高,妊高征发生率亦越高,对肾脏的危害亦越大。若收缩压≥21.3kPa(160mmHg),新生儿死亡率可达90%。
(3)Kaplan Ⅲ型:除蛋白尿、高血压外,尚有肾功能损害或氮质血症。胎儿一般在孕28周前死亡,孕妇可在分娩后因肾功能衰竭而死亡。
1.血压检查
2.尿常规检查:常在孕前或妊娠20周前持续有蛋白尿而发现本病,在肾病型的尿蛋白最多。慢性肾炎晚期,肾小球多数毁坏,蛋白漏出反而逐渐减少,因而尿蛋白较少不一定说明疾病的好转,也不能以尿蛋白的多少作引产的标准。健康肾脏应能浓缩使尿比重达1.020以上,而慢性肾炎晚期时因浓缩及稀释能力减退,常使尿比重固定于1.010左右。视病变轻重程度不同,尿中出现多少不等的红、白细胞管型。
3.肾脏功能测定:在疾病早期,肾功能受影响较少,至晚期各种肾功能如酚红试验、内生肌酐和尿素廓清即浓缩稀释功能等均有不同程度的减退。
4.血常规:慢性肾炎因蛋白质大量丧失和肾脏实质的毁损,使肾脏红细胞生成素减少,所以常伴有贫血,属于正常血红蛋白及红细胞型贫血。慢性肾功能不全伴有贫血者很难治疗,宜少量多次输血。
5.眼底检查:可见出血、渗出及典型符合肾炎之网膜炎。轻度慢性肾炎,眼底检查可以正常。
6.肾脏活组织检查:国内已有些医院在妊娠期做肾脏活组织检查,此对明确诊断、了解病变程度有很大帮助。但妊娠期做此检查,各学者之意见不一,主要顾虑活检出血不止,反而弊多利少。
7.产后随访:产后42天~3个月,尿液检查仍异常者多为慢性肾炎,妊高征一般产后迅速恢复正常,极少超过3个月。
8.腹部超声:早期肾脏大小正常,晚期可出现双侧肾脏对称性缩小,皮质变薄。
要预防慢性肾炎的发作和保护肾功能,必须医患之间互相配合,患者在生活的各个环节中均时时注意自己的肾脏的状况。严格遵照专科医生的指导选择和服用药物,切忌有病乱投医,迷信偏方,尤其在病理类型未确定的情况下,更应注意。养成良好的生活习惯,劳逸有节,避免过劳过累,在病情稳定时,也不可忘乎所以,切忌长途旅游和过度沉于工作,也不要因此如临大敌,与世隔绝,应当适量运动,增强自己的抗病能力。肾功能已受损者,切忌使用肾毒性药物。饮食上应按医生的要求选择食品,切忌盲目进补。
若血压高或中、重度肾功能不全者其孕期并发症发生率由40%上升至80%,主要是重度妊娠期高血压疾病、胎儿生长受限及贫血等,早产率由57%升至100%,围生儿死亡率皆在100‰。
1.胎儿:慢性肾炎者流产、早产、胎儿宫内发育迟缓及围生儿死亡率均明显增加。
2.孕妇
(1)定期测定BUN、Cr、尿常规,动态观察肾功能变化。若GFR下降超过正常的50%以上,对胎儿的危险性将显著增加。
(2)密切监测血压,及早发现及防治妊高征。慢性肾炎在妊娠期合并妊高征者近50%,对母儿造成极大威胁。
(3)孕期贫血发生率上升。