(一)发病原因
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1.真性性早熟 由促性腺激素增高引起,促性腺激素增高引起卵泡发育,乃至排卵而具有生育能力,此为同性性早熟或完全性性早熟,最典型的病例是秘鲁的Lina Medinam,她5岁零10个月时妊娠足月,剖宫产分娩。
2.假性性早熟 由性腺类固醇增高引起,如雌激素增高,发生同性性早熟,雄激素增高,则发生异性性早熟,均为不完全性性早熟,无生育能力。
(二)发病机制
1.真性性早熟 系完全性同性性早熟,由于性腺轴提前发育,青春期过早来临,性成熟过程按正常青春期顺序进行,下丘脑-垂体-性腺轴功能建立,有排卵性月经周期,有生育力。
(1)特发性性早熟:特发性性早熟(idiopathic precocious puberty)也称体质性或功能性性早熟,是小儿真性性早熟的常见原因,占女孩性早熟的80%~90%。
病因不明,经仔细检查未发现任何病理变化,但约半数患儿的脑电图有异常表现,促性腺激素及性激素基础水平增高,LH脉冲频率及幅度,对GnRH刺激反应均在正常的青春期范围内,其发病机制迄今尚未完全明了,可能由于某些尚未明确的原因使中枢神经系统生理发动点或下丘脑对性腺发育的抑制失去控制,下丘脑的GnRH或垂体促性腺激素过早分泌增加所致,本病有家族发病倾向,以男性较为明显,女孩多为偶发性,很少见,属常染色体隐性遗传,家族史阳性的患儿起病较晚,病情相对较轻(男孩在7岁以后,女孩多在6岁以后),并且男孩的发生率较女孩多。
一般先有乳腺发育,继之或同时出现阴毛,多数情况下阴毛随同外生殖器的发育而出现,随着外生殖器的发育,腋毛和月经随之出现,月经周期开始不规则,不排卵,当卵巢完全成熟后月经周期逐渐变规律并出现排卵,此时女孩有可能妊娠,文献中曾有5.5岁女孩怀孕的报道,在性发育过程中其身高,体重增长和骨骼成熟相应加速,这种快速生长主要是由于性腺类固醇激素可刺激GH和IGF-1的升高,但并非所有的患者发育速度都增快,也有发育速度缓慢或时快时慢的情况,由于骨骺闭合提前,出现童年高,成年矮小发育曲线,约1/3的患儿成年身高不足152cm,牙齿和智力的发育一般与其年龄相一致,患者除身高矮于一般群体外,其余均正常,其精神心理状态与实际年龄相称,性早熟患者生长激素结合蛋白(GHBP)明显升高,但与身高,年龄,青春分期,IGF-1及睾酮/雌二醇水平无关,而可能与体脂含量增高有关。
性早熟女孩并不出现过早闭经,但在成年期发生乳腺癌的危险性往往高于正常人,性腺类固醇激素,LH和LH脉冲频率与幅度如同青春期,6岁以上起病的女孩往往可伴有肾上腺功能初现提前。
(2)中枢神经系统疾病所致的真性性早熟:中枢神经肿瘤或非肿瘤性病变如脑积水,感染,囊肿,创伤等可引起真性性早熟,占女性性早熟10%左右,其中半数以上为肿瘤所致,常见肿瘤有松果体瘤,视神经胶质瘤,下丘脑错构瘤,鞍上畸胎瘤,神经纤维瘤,星形细胞瘤,室管膜瘤等。
1.性激素和促性腺激素测定 性激素和促性腺激素的分泌有明显的年龄特点,2岁前男,女儿童血中FSH,女童血中雌二醇和男童睾酮含量皆较高,而2岁后明显下降,至青春期开始后再度升高,青春发育开始前男童血睾酮<1.75nmol/L,雌二醇<37.5pmol/l;女童睾酮<0.7nmol/L,雌二醇<75.0pmol/L,真性性早熟时,LH,FSH升高,并有周期性变化,未完全建立周期性反馈关系之前出现昼夜波动,夜间睡眠时升高,特发性性早熟患儿血清FSH,LH,睾酮及雌二醇含量均较正常同龄儿升高,但由于正常高限与病理性低限有重叠现象,无严格的界限,故其诊断参考价值较少(尤其是早期),必要时测定DHEAS,孕酮,17-羟孕酮,HCG,DHEAS与实际年龄和骨龄的关系能反映肾上腺功能初现,有助于真性性早熟的诊断,当促性腺激素未升高,而雌激素升高时应考虑卵巢或肾上腺肿瘤,若雄激素明显升高应考虑有异源性HCG分泌,血孕酮升高提示为黄体瘤。
2.GnRH或氯米芬兴奋试验 可了解下丘脑-垂体的功能状态。
(1)GnRH兴奋试验:真性性早熟注射GnRH后30min即见LH,FSH较基础值增高2倍或更高,而假性性早熟和下丘脑-垂体-性腺轴功能尚未完全成熟的真性性早熟,无反应或反应低下,乳腺过早发育者,该试验的反应为FSH峰值明显升高,而LH反应不明显,过去认为单纯促LH的反应情况,可鉴别单纯乳腺过早发育与中枢性性早熟,近年研究发现4岁以下单纯乳腺过早发育的婴幼儿,该试验LH反应高峰值可>20 U/L,因而认为4岁以下的婴幼儿不能单凭LH反应情况来鉴别单纯乳腺过早发育与中枢性性早熟,而要结合FSH对GnRH刺激的反应性进行判断,一般认为中枢性性早熟,GnRH刺激后LH/FSH>1,而单纯性乳腺早过发育,LH/FSH<1。
(2)氯米芬兴奋试验:对判断下丘脑-垂体-性腺轴成熟与否有一定价值,但目前已较少应用,试验前测FSH,LH作为基础水平,随后服用氯米芬100mg,连续5天,第6天复测FSH,LH后,若较基础值升高50%,说明下丘脑-垂体-性腺轴成熟,有助于鉴别真性与假性性早熟。
3.尿17-酮测定 先天性肾上腺皮质增生或肾上腺癌患者,尿17-酮增加,可行地塞米松抑制试验,肾上腺癌患者尿17-酮增加不能被小剂量地塞米松抑制,先天性肾上腺皮质增生按不同类型有血浆17-羟孕酮升高,血浆11-去氧皮质酮升高,尿孕三醇增加。
4.FT3,FT4和TSH测定有助于反映甲状腺功能。
5.阴道脱落细胞涂片检查雌激素水平,真性性早熟者,雌激素水平呈周期性变化,而假性性早熟者呈持续性升高。
6.基础体温如为双相,提示有排卵,为真性性早熟,目前无相关资料。
1.左腕部X线照片测定骨龄,骨龄超过实际年龄2岁以上者考虑为性早熟,骨龄延迟者提示甲状腺功能低下。
2.蝶鞍X线照片,眼底,视野检查等,有助于了解有无颅内病变,鞍上钙化提示颅咽管瘤,松果体钙化并蝶鞍扩大,变形提示颅内肿瘤,颅内肿瘤可引起眼底视盘水肿和视野改变。
3.脑电图,脑地形图 脑器官性病变时,常有异常改变,部分特发性性早熟患儿,脑电图出现弥漫性异常,包括不正常的慢波伴阵发性活动以及尖波,棘波等改变。
4.腹部和盆腔B超检查,可了解肾上腺和卵巢,子宫大小及形态,以及卵巢情况。
5.CT和MRI检查 CT和MRI头部检查可了解颅内病变,特别有助于明确颅内肿瘤,对于排除继发性真性性早熟亦有重要价值,而特发性真性性早熟上述检查均正常,对于鉴别肾上腺肿瘤及卵巢肿瘤也有重要价值,有人在用MRI诊断中枢性性早熟时,根据垂体上部表现凹面程度进行分级(1级明显凹陷,2级轻度凹陷,3级扁平,4级轻度凸出,5级明显凸出),认为垂体分级对青春期前期儿童性早熟诊断有重要价值,4级以上者可高度怀疑中枢性性早熟可能。
随着人们生活水平的提高和独生子女日益增多,随意给健康儿童进食补品的现象较为普遍,据调查,约有15%的儿童发育提前,有性早熟趋势,为防止儿童性早熟的发生,应该注意以下几点:
1.儿童应在医生的指导下服用营养滋补剂,根据生理需要补充营养,儿童性早熟常有服用人参蜂王浆,花粉,鸡胚宝宝素,甘草,冬虫夏草等补品史,这些食品虽含有多种营养物质,但又含有促性腺激素类物质,儿童过多摄入这类补品可能诱发性早熟,所以不随便给儿童进食补品,对预防性早熟的发生是十分重要的。
2.社会,学校和家长都要重视避免不宜儿童的传媒因素,因为这些媒介因素可直接刺激儿童的大脑皮质活动,提前使儿童产生错误的性观念。
3.防止误服避孕药所致的儿童假性性早熟,育龄母亲应将避孕药切实保管妥当。
4.家庭应给孩子创造适合儿童身心发展的教育环境,让孩子有充实丰富的生活内容,避免孩子以成人的衣着打扮,使孩子在生理和心理上都符合年龄特点,保持美好的童真。