病毒性肝炎是妊娠妇女肝病和黄疸的最常见原因,妊娠合并病毒性肝炎发病率为0.8%-17.8%,分为甲型、乙型、 丙型、丁型 、戊型、庚型和输血传播型肝炎7个类型。
1.妊娠剧吐引起的肝损害。 黄疸较轻,ALT轻度升高,尿酮(+),经过治疗 酸,调整电解度,病情迅速好转,对于恶心呕吐严重的早孕反应,一定要提高警惕,结合病史和临床表现,及早进行肝功能检查和肝炎病毒的血清学检查。
2.妊娠期高血压疾病引起的肝损害。本病常有妊高症的表现,如高血压、蛋白尿、水肿等。可伴有上腹部疼痛,黄疸较轻。妊娠结束后病情迅速缓解。
3.妊娠期急性脂肪肝。常发生于妊娠晚期,起病急,病情重,病死率高。起病时常有上腹部疼痛,恶心呕吐等消化道症状;进一步发展为急性肝功能障碍,表现为凝血因子缺乏,出血倾向,低血糖,深度黄疸,肝性脑病等。
4.妊娠期肝内胆汁淤积症。常有家族史,孕28周后表现全身皮肤瘙痒和轻度黄疸综合症,无消化系统症状,产后消退。
5.药物性肝损害。妊娠期常应用的对肝脏有损害的药物有氯丙嗪、异丙嗪、甲巯咪唑(他巴唑)、异烟肼、利福平、磺胺类、四环素等。常有转氨酶轻度升高,不伴脾大。停药后肝功能恢复。
肝炎病毒依其流行病学特征,可分为两型:即传染型和血清型。由传染型病毒引起的肝炎为A型肝炎,血清型肝炎称为B型肝炎。B型肝炎表面抗原系Prince(1968)在澳大利亚发现,亦称澳大利亚抗原。而由Dane(1970)在HBsAg阳性的病人中发现的球形颗粒抗原则称为核抗原。故现知B型肝炎存在两种抗原系统。临床实践中A型肝炎已为大家所熟知,而B型肝炎多为亚临床型或隐匿型多被遗误,但其危害性较大,应引起重视。B型肝炎抗原和抗体必须依血清学检查确定,并以此检出隐性或慢性抗原携带者,即潜在传染源。但迄今为止,B型肝炎病毒尚未能培养成功,而A型肝炎病毒颗粒,则已分离成功。且知该病毒直径为27nm的RNA肠病毒。
1、食欲减退、消化功能差、进食后腹胀、恶心、呕吐,没有饥饿感,厌吃油腻食物,活动后易感疲倦等。
2、面色黯黑、黄褐无华、粗糙、唇色暗紫等。
3、巩膜或皮肤黄染,或出现“三黄”症状。
4、出现肝区隐痛、肝区肿大。
5、出现蜘蛛痣和肝掌症状。
1、血常规:急性肝炎初期白细胞总数正常或略高,一般不超过10×109/L,黄疸期白细胞总数正常或稍低,淋巴细胞相对增多,偶可见异型淋巴细胞。重型肝炎时白细胞可升高,红细胞下降,血红蛋白下降。肝炎肝硬化伴脾功能亢进可有血小板、红细胞、白细胞减少的“三少”现象。
2、尿常规:尿胆红素和尿胆原的检测是早期发现肝炎的简易有效方法,同时有助于黄疸的鉴别诊断。肝细胞性黄疸时两者均阳性,溶血性黄疸时以原为主,梗阻性黄疸以尿胆红素为主。深度黄疸或发热患者,尿中除胆红素阳性外,还可出现蛋白质、红、白细胞或管型。
3、肝功能检查
(1)血清酶测定
①丙氨酸氨酶(ALT,曾称为谷丙氨酶GPT):是反映肝细胞功能的最常用指标。急性肝炎时ALT明显升高,AST/ALT常小于1,黄疸出现后ALT开始下降。慢性肝炎和肝硬化时ALT轻度或中度升高或反复异常,AST/ALT常大于1,比值越高,则预后愈差。
②天冬氨酸转氨酶(AST,曾称为谷草转氨酶GOT):此酶在心肌含量最高,依次为肝、骨骼肌、肾、胰。在肝病时血清AST升高,与肝病严重程度呈正相关。当病变持久且较严重时,线粒体中AST释放入血流,其值可明显升高。急性肝炎时如果AST持续在高水平,有转为慢性肝炎的可能。
③乳酸脱氢酶(LDH):肝病时可显著升高,但肌病时亦可升高,须配合临床加以鉴别。
④Y谷氨酰胎酶(Y—GT):肝炎和肝癌患者可显著升高,在胆管阻塞的情况下更明显,YGT活性变化与肝病病理改变有良好的一致性。
⑤胆碱酯酶:由肝细胞合成,其活性降低提示肝细胞已有较明显损伤,其值愈低,提示病情愈重。
⑥碱性磷酸酶(ALP或AKP):正常人血清中ALT主要来源于肝和骨组织,ALP测定主要用于肝病和骨病的临床诊断。当肝内或肝外胆汁排泄受阻时,组织表达的ALP不能排出体而回流入血,导致血清ALP活性升高。
(2)血清蛋白:在急性肝炎时,由于白蛋白半衰期较长,约21天,以及肝脏的代偿功能,血清蛋白质和量可在正常范围内。慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎时出现白蛋白下降,Y球蛋白升高,白/球(A/G)比例下降甚至倒置。
(3)胆红素:急性或慢性黄疸型肝炎时血清胆红素升高,活动性肝硬化亦可升高且消退缓慢,重型肝炎常超过171vmol/L。一般情况下,肝损程度与胆红素含量呈正相关。直接胆红素在总胆红素中的比例尚可反映淤胆程度。
(4)凝血酶原活动度(PTA):PTA高低与肝损程度成反比,<40%是诊断重型肝炎的重要依据,亦是判断重型肝炎预后的敏感指标。
(5)血氨:肝衰竭时氨的能力减退或丧失导致血氨升高,常见于重型肝炎、肝性脑病患者。
1)加强围生期保健 重视孕期监护,将肝功及肝炎病毒血清学抗原、抗体检测列为产前检测常规,并定期复查。对HBsAg和HBeAg阳性孕妇分娩时,应严格施行消毒隔离制度,防止产伤及新生儿损伤、羊水吸入等,以减少垂直传播。
2)乙型肝炎的免疫预防 有效办法是注射HBIG或乙型肝炎血源疫苗。我国新生儿出生后常规进行免疫接种。
(1)主动免疫:新生儿出生后24小时内肌内注射乙型肝炎疫苗30μg,生后1个月、6个月再分别注射10μg。新生儿对疫苗的免疫应答良好,体内产生HBsAb,可有效保护肝脏不受HBV的感染,免疫率达75%。
(2)被动免疫:新生儿出生后立即肌内注射HBIG0.5m1,生后1个月、3个月再各肌内注射0.16ml/kg,可减少或阻止HBV进入肝脏,免疫率达71%。
(3)联合免疫:乙型肝炎疫苗按上述方法进行,HBIG改为出生后48小时肌注0.5m1一次。在主动免疫建立之前,先获得被动免疫。使有效保护率达94%。
3).丙型肝炎的预防 目前丙型肝炎病毒尚无特异的免疫方法。丙型肝炎以医源性传播为主。在日本经输血感染的急性肝炎中95%为丙型肝炎。减少医源性感染是预防丙型肝炎的重要环节。保护易感人群可用丙种球蛋白对人群进行被动免疫。对抗HCV阳性母亲的婴儿,在1岁前注射免疫球蛋白可对婴儿起保护作用。
1、肝硬化:是一种常见的慢性肝病,可由一种或多种原因引起肝脏损害,肝脏呈进行性、弥漫性、纤维性病变。肝硬化的早期症状有乏力、易疲倦、体力减退、消化不良、面消瘦黝黑等,肝硬化晚期症状多半有皮肤干枯粗糙、面色灰暗黝黑、食欲减退、伴有恶心、呕吐、门静脉高压、腹水等。
2、肝癌:死亡率仅次于胃癌、食道癌的第三大常见恶性肿瘤,初期症状并不明显,晚期主要表现为肝痛、乏力、消瘦、黄疸、腹水等症状。