特发性血小板减少性紫癜(ITP)是因免疫机制使血小板破坏增多的临床综合征,又称免疫性血小板减少性紫癜,是最常见的一种血小板减少性紫癜,其特点为血小板寿命缩短,骨髓巨核细胞增多,血小板更新率加速。临床上分为急性型和慢性型。急性型多见于儿童,慢性型好发于青年女性。本病不影响生育,因此合并妊娠者不少见,是产科严重并发症之一。
由于血小板减少的原因很多,慢性ITP须与其他原因引起的慢性血小板减少相鉴别,如肿瘤、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、溃疡性结肠炎、Evans综合征等。后者一般有原发病或明显的致病因素,并有相应的临床和检验特点:
1.系统性红斑狼疮血小板减少 系统性红斑狼疮常常伴发红细胞和白细胞减少,其中有14%~26%病例伴发血小板和巨核细胞减少,大多是由免疫异常所致。特发性血小板减少性紫癜可作为SLE的前驱症状,一定阶段后即呈现典型的SLE表现。应用51Cr标记血小板以测定其寿命,肯定为破坏过多。血小板破坏原因与血清内存在抗血小板抗体有关。SLE合并血小板减少的治疗同慢性原发性血小板减少性紫癜。有人认为切脾能促使潜在SLE的发生,但多数学者不同意。
2.无巨核细胞性血小板减少性紫癜 再生障碍性贫血,维生素B12、叶酸缺乏所引起的巨细胞性贫血,阵发性睡眠性血红蛋白尿后期,恶性肿瘤髓内浸润。在这些患者,血小板减少,巨核细胞减少,少数虽可增多,但血小板寿命正常。
3.微血管病使血小板破坏加快,导致血小板减少 见于各种原因所引起的小血管炎,海绵状血管瘤,及人工心脏瓣膜综合征,严重感染等。在这些疾病中,血小板减少常伴红细胞破坏所致贫血。此外,尚有原发病或病因的表现。
4.脾功能亢进 脾亢使血小板在脾内阻留和破坏增多,引起血小板减少。除有脾大及血小板减少外,尚有白细胞减少及贫血,且有引起脾功能亢进的原发病如肝硬化、疟疾等。
5.Evans综合征 这是ITP伴免疫性溶血性贫血的一种综合征,可以是原发性或继发性,临床上除有血小板减少所引起的出血症状外,尚有黄疸、贫血等征象,Coomb’s试验常(+)。
6.血栓性血小板减少性紫癜 临床少见,其特点为:
(1)微血管病性溶血性贫血。
(2)血小板减少性紫癜。
(3)神经系统症状。
任何年龄都可发生,起病常较急,有发热、出血症状,起病后有神经系统症状,表现为意识障碍、神志模糊、半身麻木、失语、抽搐等,肾脏病变表现为蛋白尿、镜下血尿,可发生黄疸,有不同程度贫血。实验室检查:血小板计数下降,血红蛋白不同程度下降,血象中出现大量破碎和畸形红细胞;骨髓检查示红系增生,巨核细胞数正常或增多;一般无播散性血管内凝血的典型实验室检查改变。
(一)发病原因
急性型多发生于病毒感染或上呼吸道感染的恢复期,患者血清中有较高的抗病毒抗体,血小板表面相关抗体(PAIgG)明显增高。
慢性型发病前多无明显前驱感染史,目前认为发病是由于血小板结构抗原变化引起的自身抗体所致,80%~90%病例有血小板表面相关抗体(PAIgG、PAIgM、PA-C3。慢性型发生于育龄妇女妊娠期,并且容易复发,表明雌激素增加对血小板有吞噬和破坏作用。
(二)发病机制
急性ITP的发病机制尚未阐明,可能是由于病毒抗原吸附于血小板表面,使血小板成分的抗原性发生改变,并与由此产生的相应抗体结合,导致血小板破坏,血小板寿命缩短。严重者血小板寿命仅数小时。急性ITP患者血小板表面相关的免疫球蛋白(PAIg)常增高,这种增高多呈一过性。当血小板数开始回升时,PAIg迅速下降。另外,病毒可直接损伤血小板,使血小板破坏增加。
ITP患者的组织相容性抗原的研究表明,ITP尤其好发于伴有DR抗原者,HLADR4(LB4)则与治疗反应密切相关。这些患者对肾上腺皮质激素疗效欠佳,而对脾脏切除有较好的疗效。有些学者认为,ITP是某些免疫功能异常的表现。在系统性红斑狼疮(SLE)血小板减少相当普遍,7%~26%患者并发ITP。与这相反,<2%的ITP患者最终将发展演变为SLE。这些患者ACL(抗心磷脂抗体)测定往往阳性。
慢性ITP的发病机制也尚未完全阐明。近40多年来,对ITP血小板相关抗体的研究,证实了本病是一组与免疫有关的疾病。
1975年Dixon首次用定量方法检测了血小板表面的免疫球蛋白,称为血小板相关抗体(PAIg)。现已证实,80%~90%的ITP患者,PAIg值明显高于正常对照及非免疫性血小板减少性紫癜患者。PAIg的增高值与血小板数量及血小板寿命呈负相关。PAIg有PAIgG、PAIgM、PAIgA 3种类型,ITP患者以PAIgG增高为多见,可达正常的10~20倍以上。PAIg增高的原因尚不清楚,可能为非特异性的现象。目前已发现有些与血清PAIg增高的有关疾病,如肝硬化,因而认为PAIg并不是ITP的特异性相关抗体。
业已证实,ITP患者的补体3和4(C3、C4,也可与血小板表面的IgG结合,使血小板相关C3和C4(PAC3、PAC4)增高。
抗血小板抗体产生的部位主要在脾脏。ITP患者脾脏组织中的IgG量比正常对照高5~55倍。骨髓中也可以检出血小板特异性IgG。其他淋巴组织也可产生少量IgG。最近研究证实,在ITP患者中,NK细胞的数目正常,但其活性却存在着缺陷,这种缺陷与ITP患者T细胞免疫调节功能的异常一起,导致了B细胞分泌抗体,从而引起血小板的破坏。
目前认为破坏ITP血小板的主要器官在脾脏、肝脏和骨髓,其中脾脏破坏血小板的作用最为重要。血小板相关抗原抗体特异性结合,使血小板阻留在脾脏加速破坏。在脾脏切除后,骨髓即成为主要破坏血小板的场所。血液中抗体滴度较低时,ITP血小板很少在肝内破坏。若抗体的滴度高,血小板表面附有C3b碎片,则血小板可在肝内破坏。ITP患者血小板相关抗体的Fab片段与相关抗原结合后,抗体IgG分子的Fc片段暴露,与巨噬细胞的Fc受体结合,抗体与抗原结合过程中激活了补体,导致C3的裂解物C3b附着在血小板表面,附有C3b的血小板可与肝脏中巨噬细胞的C3b受体结合。从而引起附有IgG的血小板被吞噬和破坏,严重者可在短时间内发生血小板显著减少。
由于慢性ITP多见于女性,而且在青春期后、绝经期易发病,妊娠期有时复发,提示雌激素在本病发生中可能起一定作用。对小鼠的研究发现雌激素可明显刺激单核巨噬细胞系统的吞噬能力。
综上所述,本病的发生主要是由于患者血清中存在着免疫性抗体,使血小板存活期缩短,血小板破坏增加,血小板减少。在少数患者,巨核细胞也可能受到抗体的影响而发生量和质的改变。
1.急性型 常见于儿童,占免疫性血小板减少病例的90%,男女发病率相近。起病前1~3周84%的病例有呼吸道感染或其他病毒感染史,因此秋冬季发病最多。起病急,可有发热、畏寒,突然发生广泛而严重的皮肤黏膜紫癜,甚至大片瘀斑或血肿。皮肤瘀点多为全身性,以下肢为多,分布均匀。黏膜出血多见于鼻、齿龈,口腔可有血疱。胃肠道及泌尿道出血并不多见,颅内出血少见,但有生命危险。脾脏常不肿大。血小板显著减少,病程多为自限性,80%以上病人可自行缓解。平均病程4~6周,少数可迁延半年或数年以上转为慢性。急性型占成人ITP不到10%。
2.慢性型 常见于年轻女性,女性为男性的3~4倍,起病缓慢或隐袭,症状较轻。出血常反复发作,每次出血可持续数天至数月。出血程度与血小板计数有关,血小板数>50×109/L,常为损伤后出血,血小板数(10~50)×109/L可有不同程度的自发性出血,血小板数<10×109/L常有严重出血。皮肤紫癜以下肢远端多见,可有鼻、齿龈及口腔黏膜出血,女性月经过多有时是唯一症状,也有颅内出血引起死亡者。本型自发性缓解少。病人除出血症状外全身情况良好,少数因反复发作可引起贫血或轻度脾脏肿大。如有明显脾大,要除外继发性血小板减少的可能性。
临床上根据本病的出血症状、血小板减少、出血时间延长、体检脾脏不肿大、骨髓巨核细胞增多、成熟障碍、抗小板抗体增高,排除继发性血小板减少,为本病的主要诊断标准。1986年中华血液学会全国血栓与止血学术会议对本病的诊断标准为:
1.多次化验检查血小板减少。
2.脾脏不增大或轻度增大。
3.骨髓检查巨核细胞增多或正常,有成熟障碍。
4.具备下列5项中任何一项者
(1)泼尼松治疗有效。
(2)切脾治疗有效。
(3)血小板相关IgG增多。
(4)血小板相关C3增多。
(5)血小板寿命测定缩短。
1.血小板计数 急性型常<20×109/L,慢性型多在(30~80)×109/L。由于血小板减少,故出血时间延长,血块收缩不良,束臂试验阳性。除大量出血外,一般无明显贫血及白细胞减少。
2.血小板形态及功能 外周血小板形态可有改变,如体积增大,形态特殊,颗粒减少,染色过深。周围血中巨大血小板为一些较幼稚的血小板,它反映了血小板更新加速。
3.骨髓检查 骨髓巨核细胞数正常或增多。急性型者幼稚巨核细胞增多,但产生血小板的巨核细胞均明显减少。慢性型者巨核细胞多显著增多,但胞质中颗粒减少,嗜碱性较强,产生血小板的巨核细胞明显减少或缺如,胞质中出现空泡变性。在少数病程较长的难治性ITP患者,骨髓中巨核细胞可减少。
4.血小板抗体 急性型的血小板表面相关抗体(PAIgG)比慢性型者高,其升高为暂时性。在血小板上升前PAIgG已迅速下降,甚至恢复正常。缓解期病人,持续高水平PAIgG,提示血小板代偿性破坏,病人易复发。切脾后PAIgG降至正常。如仍然升高,则表示抗体在肝脏产生,或有副脾存在。一般而言,PAIgG高低和血小板计数相关,但有假阳性或假阴性。
根据病情,临床表现、症状、体征选择B超、X线、CT、MRI、肝肾功能检查。
本病无特殊预防措施早发现早诊断是本病防治的关键,平时应注意: 1、早睡早起,运动身体。睡眠不足会降低人体的免疫功能,亦易激动生火,招致外感内伤。 2、保持心境平和。春季忌怒,处事勿过于急躁,要时常保持心境平和。 3、戒烟、少喝酒及咖啡。吸烟最易损害呼吸道表面屏障,诱发疾病发作。烟酒及咖啡都会刺激神经兴奋,有些人想借以“消除紧张和疲劳”,其实反而削弱了人体的抗病力。 4、 饮食宜清淡富营养而易消化,少吃油腻煎炸及辛辣刺激的食品。增强体质,加强锻炼,防止细菌及病毒感染。
妊娠合并特发性血小板减少性紫癜可并发出血现象,ITP病发的可能性增大。急性型ITP起病急骤,可有发热、畏寒。机体突然出现广泛严重的皮肤瘀点瘀斑,甚至血尿、胃肠道出血和颅内出血。临床多为慢性型,约占80%,以反复鼻出血、皮肤瘀点、瘀斑多见。