是胸部外伤后引起的胸膜腔积血,是胸部损伤的常见并发症。胸部穿透伤或非穿透伤均可引起胸壁和胸腔内任何器官受损出血,如与胸膜腔沟通,血液积聚在胸膜腔内称为血胸。
1.创伤性血胸有胸部创伤史(包括医源性所致)。非创伤性血胸有原发疾病史(恶性肿瘤或全身性凝血机制性疾病)。自发性血胸一般有咳嗽、运动或负压增加变换体位等诱因。
2.胸痛、胸闷、憋气,脉搏逐渐增快,血压逐渐下降。
3.化验室检查:血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容等重复检查持续下降。
4.X 线表现:积留在肋膈窦的小量血胸,胸部X线检查可能不易被发现,或见到肋膈角消失。血胸量较多者,则显现伤侧胸部密度增大。在侧卧位胸片上显示比较清楚。大量血胸则显示大片浓密的积液阴影和纵隔移位征象。胸部CT表现为容量不等的胸腔积液。如果同时为血气胸则可见液平面,表现为液气胸征象。
5.胸膜腔穿刺抽得血液或胸腔引流有血液流出则可确定诊断。
6.血胸病人经穿刺抽血,胸膜腔积液减少后,可又增多。
7.血胸病人经穿刺抽血,胸膜腔积液减少后可又增多;休克症状加重或X线检查胸膜腔积液量增多;胸膜腔引流后每小时引流量超过200ml并持续2小时以上者都提示有进行性出血,需及时处理。
(一)发病原因
胸部穿透伤或非穿透伤均可引起胸壁和胸腔内任何器官受损出血,如与胸膜腔沟通,血液积聚在胸膜腔内称为血胸。胸部穿透伤往往由于枪弹、爆炸片和锐器击伤,常同时存在气胸。胸部钝性伤致闭合性肋骨骨折,骨折断端刺破肋间血管、胸膜和肺形成血胸。
(二)发病机制
血的来源:①肺组织撕裂伤出血。由于肺循环压力较低,肺组织内凝血质含量较高和损伤周围肺组织的萎陷,一般可自行停止。②胸壁血管出血。见于肋间动、静脉和胸廓内动、静脉损伤出血,若累及压力较高的动脉,出血量多,不易自然停止。③肺门、纵隔血管受损和心脏破裂。出血量大而迅猛,快速进入休克状态,病人往往得不到抢救而死亡。④膈肌穿透伤。可合并腹腔脏器损伤,血胸被胆汁或胃肠内容物相混而污染。由于心、肺、膈运动所产生的去纤维蛋白作用,血液在胸膜腔内在较长时间内可保持不凝固状态。如短期内大量出血,去纤维蛋白作用不完全,可发生凝固而成为凝固性血胸。
临床表现取决于胸部损伤的严重程度、血量和速度。胸部穿透伤患者,可见到有血液随呼吸运动自伤口涌出。少量血胸,病人可无明显的症状和体征。中等量至大量血胸,病人除失血性休克表现外,随着胸膜腔内积血的增多,胸内压力增加,造成患侧肺受压萎陷,纵隔移位,呼吸困难。检查可见伤侧呼吸运动明显减弱,肋间隙饱满,胸部叩诊浊音,气管、纵隔向健侧移位,呼吸音明显减弱或消失。大量血液会快速进入休克状态,病人往往得不到抢救而死亡。
胸部穿透伤,由于胸内异物存留或锐器不洁发生厌氧菌或产生孢子类菌感染,高热、寒战、胸痛等中毒症状严重,如炎症局限,可发生局部包裹性脓胸。
胸部损伤病人呈现休克者应首先考虑血胸的可能性,25%以上的血胸病人产生休克。少量血胸,病人需X线胸片或B超检查后才能确诊。胸腔穿刺抽出不凝固的血液即可明确诊断。病情危重者应立即抗休克治疗,同时置胸腔闭式引流管,待病情改善后再摄X线胸片,以确定出血的程度和排除其他合并损伤。
1.X线检查 直立位X线胸片非常重要,含1000ml血胸的患者在卧位X线胸片上,可能见到轻微的弥漫性密度增高阴影,可误认为胸膜反应。某些情况下,少于300ml的血胸,即使在直立位X线胸片上也难以判断。中等量以上的出血,X线胸片可见伤侧胸膜腔内有积液阴影,纵隔向对侧移位,如合并气胸则可见气液平面。
2.胸部B型超声检查 伤侧胸膜腔内有积液形成的液性暗区,出血量大时,因存在不凝血,可出血不均质密度的液性暗区。
3.胸部CT检查 可见伤侧胸腔积血,对判断肺部损伤和胸部损伤程度也可提供帮助。
预防:本病暂无有效预防措施。
注意安全,做好防护,减少和避免意外伤害,可以起到一定的预防作用,早发现、早诊断、早治疗是本病预防和治疗的关键。一旦发病,应积极治疗,预防并发症的发生。
创伤性气胸的并发症:心脏大血管损伤的治疗、胸部损伤时不要漏诊腹部损伤。
①心脏大血管损伤的治疗:抢救成功的关键是快速诊断及早手术。对心脏开放伤同时伴有大出血、休克或疑有心包填塞者,应立即送手术室开胸手术,避免任何延误救治的检查。
②胸部损伤时不要漏诊腹部损伤:胸腹联合伤时,其腹部损伤可能比较隐蔽易被忽略,因为在受伤瞬间,腹压骤增,膈肌和腹腔内脏上抬而可能导致损伤。因此,遇到有下胸部损伤时应想到膈肌和内脏损伤。术中若发现横膈损伤必须探查腹腔,尽可能对损伤脏器进行修补。患者如果血气胸和腹膜刺激征同时存在,应及早做腹腔穿刺和X线检查,早期明确诊断。一旦确诊或高度怀疑时,首先建立有效的静脉通道,明确危及患者生命的主要矛盾,有针对性地进行抢救。胸部损伤合并多发伤,尤其是腹部损伤,往往出现休克和呼吸功能衰竭,病死率高。根据外伤史结合查体,胸腹腔穿刺是一种简便又可靠的诊断方法。再根据X线及CT检查即基本明确诊断。
③在治疗上优先处理大出血,如有心脏及大血管损伤,气管及支气管损伤应优先剖胸。无剖胸指征先剖腹,麻醉前需先安置胸腔闭式引流,可避免术中出现呼吸困难,并可检测胸内情况。创伤性血气胸常伴肋骨骨折及肺挫裂伤,如患者休克时间过长并合并感染,抗休克时输入大量晶体液,容易诱发ARDS.对于创伤性血气胸,尤其是双侧肺挫裂伤合并休克及多器官损伤者,应考虑ARDS的可能,休克纠正后严格控制输液量,及早补充血浆及白蛋白,及时检测肝肾功能及血生化,定时检测血气,及时发现ARDS倾向,以便及早抢救治疗。