颅骨缺损是指因开放性颅脑损伤、火器性穿透伤等造成颅骨残缺,而出现的一系列临床症状的疾病。是颅脑损伤病人伤后及术后较常见的后遗症。由于脑组织失去了正常颅骨的屏障作用而易受伤,且颅骨缺损能引起各种症状和影响外观,常需行颅骨修补成形术。
诊断依据
1.头部局限性肿胀、疼痛,范围大者伴颅骨缺损。
2.有低热、肌肉和关节酸痛、体重减轻、疲劳乏力等全身症状。
3.典型病例表现为地图样颅骨缺损、眼球突出和尿崩症三大症状。
4.血象检查嗜酸性细胞增多,血脂增高但胆固醇正常。
5.X线颅骨平片可见典型的地图样缺损,单发或多发,范围大小不等,边缘清楚,锐利而无硬化带。
(一)发病原因
颅骨缺损可见于:
1.开放性颅脑损伤,尤其是火器伤作清创术后,颅骨本身即有骨折、碎裂,伤口为有菌性开放伤口,易感染,骨折不能复位。
2.闭合性颅脑损伤清除血肿、挫裂失活脑组织后颅内压仍高,而行去骨瓣减压术。
3.骨瘤等颅骨病变切除后。
颅骨属膜性骨,再生能力差,新生骨主要来自内层骨膜,而5~6岁后即失去骨再生能力。直径小于1cm者可以骨性愈合,直径2~3cm以上者,难以修复,从而遗留颅骨缺损。
(二)发病机制
通常颅骨缺损小于3cm者多无症状;施行颞肌下减压术或枕下减压术后,有肥厚的肌肉及筋膜覆盖并在缺损区可以形成坚韧的纤维性愈合层,起到原有颅骨对脑的保护作用,在临床上亦无任何症状。大片颅骨缺失可造成病人头颅严重畸形,直接影响颅内压生理性平衡,直立时塌陷、平卧时膨隆,早上凹入、晚上凸出;或因大气压直接通过缺损区作用在脑组织上,久而久之则势必导致局部脑萎缩,加重脑废损症状,同时,患侧脑室也逐渐向缺损区扩张膨出或变形。此外,小儿颅骨缺损可随着脑组织的发育而变大,缺损边缘向外翻,凸出的脑组织也逐渐呈进行性萎缩及囊变,所以小儿更需要完整的颅骨保证脑的正常发育。
临床表现
通常颅骨缺损小于3cm者多无症状;施行颞肌下减压术或枕下减压术后,有肥厚的肌肉及筋膜覆盖并在缺损区可以形成坚韧的纤维性愈合层,起到原有颅骨对脑的保护作用,在临床上亦无任何症状。 直径3cm以上的缺损,特别是位于额部有碍美观和安全的缺损,常有这样或那样的症状。
1.颅骨缺损处局部表现 局部有胀痛,缺损边缘疼痛,不能忍受的脑搏动,缺损部高位时头皮向颅内陷入;缺损部低位时,头皮甚至合并部分脑组织、脑室向外膨出。
2.颅骨缺损综合征 主要表现为头痛、头昏,患者对缺损区的搏动、膨隆、塌陷存恐惧心理,怕晒太阳、怕震动甚至怕吵闹声,往往有自制力差、注意力不易集中和记忆力下降;或有忧郁、疲倦、寡言及自卑。
3.长期颅骨缺损 有脑膨出或突出时,脑组织可萎缩及囊变。小儿颅骨缺损随脑组织发育而变大,影响正常脑发育而出现智力偏低;成年人可出现反应迟钝、记忆力下降甚至局灶性神经系统症状、体征。脑膜-脑瘢痕形成时可伴癫痫。
诊断
典型的缺损局部临床表现,结合X线平片、CT扫描,即可明确诊断。
无特殊表现。通过病史及典型临床表现不难鉴别诊断。
1.X线平片 正侧位及其他不同方位平片即可显示颅骨缺损的部位、范围。
2.CT扫描 同X线片相结合,不仅可以进一步明确颅骨缺损的部位与范围,而且可以了解周边颅骨及脑内、脑膨出组织情况,有利于手术。
近年来由于对重型颅脑损伤脑压较高的病例,盛行去骨瓣减压之法,因而人为的巨大颅骨缺损亦为数不少,实际上其中有相当一部分病人是无需施行大骨瓣减压术的,大多是在手术时创促中作出的决定,不无欠妥之处。
[手术方法]
在全麻下施术,头皮按原手术切口切开,皮瓣基蒂部血供应充分保证。分离头皮时勿损伤深面的硬脑膜,以免术后积液。采用塑形钛网修补时, 暴露颅骨边缘,将塑形的钛网板与颅骨窗边缘严密贴合,以钛钉固定即可;若采用镶嵌法则需沿骨缺损缘切开骨衣并加修整,然后将剪裁合适的植片镶嵌在骨缺损处,周边钻孔用粗丝线固定在骨缘上。
1. 大片颅骨缺失造成病人头颅严重畸形,久而久之则势必导致局部脑萎缩。
2. 小儿颅骨缺损可随着脑组织的发育而变大,缺损边缘向外翻,凸出的脑组织也逐渐呈进行性萎缩及囊变,影响脑的正常发育。
1、皮下积液:为 以自体颅骨或硅橡胶颅骨修补后最常见并发症。因修补材料较厚,两侧均为软组织创面粘连较慢,渗出较多,易形成积液,出现后应每日穿刺抽吸至消失,操作时注意无菌,防止感染。 应用塑形钛网则极少出现皮下积液,概因钛网板较薄,两侧组织易粘连,减少了积液的发生。
2、感染:造成原因有血行感染和局部感染向内侵蚀。一旦感染将导致手术失败,必须取出修补材料。