颅内血肿是脑损伤中最常见最严重的继发性病变。当脑损伤后颅内出血聚集在颅腔的一定部位而且达到相当的体积后,造成颅内压增高,脑组织受压而引起相应的临床症状,称为颅内血肿。发生率约占闭合性颅脑损伤的10%和重型颅脑损伤的40%~50%。
外伤性颅内血肿形成后,其严重性在于可引起颅内压增高而导致脑疝;早期及时处理,可在很大程度上改善预后。按血肿的来源和部位可分为硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿及脑内血肿等。血肿常与原发性脑损伤相伴发生,也可在没有明显原发性脑损伤情况下单独发生。按直肿引起颅内压增高或早期脑疝症状所需时间,将其分为三型:72小时以内者为急性型,3日以后到3周以内为亚急性型,超过3周为慢性型。
1.慢性硬脑膜下积液
又称硬脑膜下水瘤,多数与外伤有关,与慢性硬膜下血肿极为相似,鉴别主要靠CT或MRI,否则术前难以区别。
2.大脑半球占位病变
血肿外其他尚有脑肿瘤、脑脓肿及肉芽肿等占位病变,均易与慢性硬膜下血肿发生混淆。区别主要在于无头部外伤史及较为明显的局限性神经功能缺损体征。确诊亦需借助于CT、MRI或脑血管造影。
3.正常颅压脑积水与脑萎缩
这两种病变彼此雷同又与慢性硬膜下血肿相似,均有智能下降及/或精神障碍。不过上述两种病变均无颅内压增高表现,且影像学检查都有脑室扩大、脑池加宽及脑实质萎缩,为其特征。
多因头部遭受外力直接打击,产生着力点处的颅骨变形或骨折,伤及血管所致。主要是颅脑外伤,有的仅有轻微头部外伤史,尤以额前或枕后着力时,脑组织在颅腔内的移动度较大,最易撕破自大脑表面汇入上矢状窦的桥静脉,其次静脉窦、蛛网膜粒或硬膜下水瘤受损出血。非损伤性慢性硬脑膜下血肿十分少见,可能与动脉瘤、血管畸形或其他脑血管病有关。
1.同一部位不同类型的多发血肿,多为对冲性脑挫裂伤伴急性硬脑膜下血肿及脑内血肿;或着力部位硬膜外血肿伴局部硬脑膜下及/或脑内血肿。
2.不同部位同一类型的多发血肿,常为双侧硬脑膜下血肿,尤其是小儿及老年病人,因额部或枕部减速性损伤所致。当致伤暴力大、脑挫裂伤严重时,常为急性硬脑膜下血肿,往往位于双侧额颞前份。若脑原发性损伤轻微,系脑表面的桥静脉撕裂出血时,则多为慢性或亚急性双侧半球凸面硬膜下血肿。偶尔可因挤压伤致双侧颞骨骨折,亦有引起双侧硬脑膜外血肿的可能,但较少见。
3.不同部位不同类型的多发血肿,见于着力部位硬脑膜外血肿及/或脑内血肿伴对冲部位硬脑膜下及脑内血肿。有时枕部减速性损伤,引起枕骨骨折,可致颅后窝硬脑膜外血肿,伴对冲部位硬膜下及/或脑内血肿。此类血肿临床表现常较严重,病人伤后多持续昏迷或意识障碍变化急促,容易早期出现天幕切迹疝及双侧锥体束受损征。
1.急性硬脑膜下血肿
由于多数有脑挫裂伤及继发的脑水肿同时存在,故病情一般多较重。如脑挫裂伤较重或血肿形成速度较快,则脑挫裂伤的昏迷和血肿所致脑疝的昏迷相重叠,表现为意识障碍进行性加深,无中间清醒期或意识好转期表现。颅内压增高与脑疝的其他征象也多在1~3天内进行性加重,单凭临床表现难以与其他急性颅内血肿相区别。如脑挫裂伤相对较轻,血肿形成速度较慢,则可有意识好转期存在,其颅内压增高与脑疝的征象可在受伤 。
2.亚急性和慢性硬脑膜下血肿
72小时以后出现,属于亚急性型,此类血肿与脑挫裂伤的继发性脑水肿很难从临床表现上作出区别。少数不伴有脑挫裂伤的单纯性硬脑膜下血肿,其意识障碍过程可与硬脑膜外血肿相似,有中间清醒期,唯因其为桥静脉出血,中间清醒期可较长。
(1)慢性颅内压增高症状 如头痛、恶心、呕吐和视乳头水肿等。
(2)血肿压迫所致的局灶症状和体征 如轻偏瘫、失语和局限性癫痫等。
(3)脑萎缩、脑供血不全症状 如智力障碍、精神失常和记忆力减退等。