胆道蛔虫病是肠道蛔虫病中最严重的一种并发症。多见于6~8岁学龄儿童、农民和晚期孕妇。是由各种原因引起的肠道蛔虫运动活跃,并钻入胆道而出现的急性上腹痛或胆道感染。发作时病人疼痛难以忍受,大哭大叫,十分痛苦。若治疗措施跟不上,晚期病人可出现不同程度的脱水和酸中毒,甚至危及生命。
如有并发症,则应与胆囊炎胆石症、急性腹腺炎、胃十二指肠溃疡病急性穿孔、肠蛔虫病、泌尿系结石、肠痉挛等鉴别,对上述诸病之鉴别,只要仔细询问胆道蛔虫病早期的“症征不符”的特点和绞痛忽起忽止,止后若无其事的特征,虽因并发症的出现而掩盖,也是能够作出正确诊断的。
蛔虫成虫寄生于小肠中下段,当人体全身及消化道功能紊乱,如高热、腹泻、饥饿、胃酸度降低、饮食不节、驱虫不当、手术刺激等,均可激惹虫体异常活动,上窜胆道;加之蛔虫有喜碱厌酸、有钻孔习性,在胆管炎、结石及括约肌松弛等更易引起成虫钻胆。窜入胆道者80%在胆管内,可为1~100余条。蛔虫进入胆道后,其机械刺激,引起括约肌强烈痉挛收缩,出现胆绞痛,尤其部分钻入者,刺激症状更频发,在其完全进入胆道或自行退出,症状可缓解或消失。进入胆道的蛔虫大多数死在胆道内,其尸体碎片、角皮、虫卵将成为以后结石的核心。蛔虫钻入胆道所引起的胆管阻塞是不完全的,故甚少发生黄疸,主要是蛔虫带入的细菌导致胆管炎症,且可引起急性重症胆管炎、肝脓肿、膈下脓肿、胆汁性腹膜炎、急性胰腺炎、胆道出血、中毒性休克,甚至死亡。
1.腹痛
蛔虫钻入胆道,刺激胆总管的壶腹部括约肌,使之产生痉挛性收缩,因此患者出现剑突下突发性剧烈绞痛、疼痛持续时间不等,而疼痛过后可如常人,这是胆道蛔虫症状的特点。患者腹痛的程度和体征不相符,常常腹痛剧烈,但体征轻微。发病初期腹部喜按,但随着胆道炎症的发生而出现拒按。
2.恶心、呕吐
呕吐物多为胃内容物,可含胆汁,也有可能吐出蛔虫。据报道呕吐出的蛔虫可多达数十条甚至上百条之多,小儿由于咽喉反射敏感性较差,可从鼻腔中爬出蛔虫。
3.寒战、发热
胆道蛔虫患者的体温多在正常范围之内,当合并感染时,患者可出现畏寒、发热,但体温的上升与腹痛的程度不成比例。蛔虫钻入胆道引起胆管炎,除非虫体退出胆道,炎症缓解,体温多不会自退。
4.黄疸
单纯的胆道蛔虫因虫体表面光滑,不易形成完全性胆道梗阻。但蛔虫钻入胆道后,若蛔虫的数量多、蛔虫死在胆道内,或反复发作的胆道蛔虫引起胆管炎时,可引起胆道梗阻,在梗阻后24~48小时可出现黄疸。患者还可出现肝大。
1.实验室检查
患者白细胞计数可轻度增高。嗜酸性粒细胞数增加。胃十二指肠液和粪便镜检可发现虫卵。
2.影像学检查
(1)B超检查 临床超声检查胆道蛔虫的诊断较有价值,准确率可达95.6%,胆道蛔虫B超的影像学特征有:①胆管有轻度或中度的扩张,管壁增厚;②胆管两边可见两条回声光带,蛔虫的体腔则在胆道的中间出现条状的无回声区;③可见卷曲、回缩,甚至正在蠕动的蛔虫。
(2)X线静脉胆道造影 胆道在造影剂注射5分钟后就会显影,45分钟后为显影最佳状态,60分钟以后造影剂会逐渐的排出而影响显影的效果,因此最好选在造影剂注射1小时内拍片,蛔虫的发现率约为50%。
(3)经内镜逆行胰胆管造影(ERCP) ERCP可从十二指肠乳头内注入造影剂,可获得清晰的影像,可协助诊断。
1.养成良好的卫生习惯,饭前便后洗手。胆道蛔虫症来源于肠道有蛔虫的病人,而肠蛔虫病是一种传染病,传染源是蛔虫病人或带虫者,感染性虫卵通过口腔吞入肠道而成为带虫者。所以只有把好传染源,切断传播途径才能彻底根除肠道蛔虫的发生。
2.肠道有蛔虫的病人,在进行驱虫治疗时,用药剂量要足,以彻底杀死,否则因蛔虫轻度中毒而运动活跃,到处乱窜,极有可能钻入胆道而发生胆道蛔虫症。
蛔虫进入胆道后不一定立即出现并发症,只有当机体抵抗力下降、胆道发生梗阻、胆汁引流不畅时才可能出现并发症。常见并发症如下:
1.胆道感染 化脓性胆管炎,占40%;胆囊炎,占40%;败血性休克,占6%。此时,病人除右上腹绞痛外,常伴寒战、高热、皮肤巩膜黄染、腹胀加剧。查体右上腹压痛范围扩大,并有肌紧张。如出现胆道梗阻,可扪及肿大的胆囊。急性胆囊炎时,墨菲征阳性。
2.胆道出血 出现率为3.5%。常发生于胆道感染的基础上,先有发热、腹痛等,随后出现呕血、黑便。
3.肝脓肿 在肝内胆管炎的基础上,可继发肝炎、肝脓肿。肝脓肿常为多个分散小脓肿,脓肿破溃时,可出现膈下积脓或脓胸。
4.急性胰腺炎 出现率为3.5%。由于蛔虫刺激Oddi括约肌痉挛及虫体堵塞,造成胆汁和胰液引流不畅,使感染的胆汁和(或)胰液逆流入胰管而激活胰酶,引起急性胰腺炎;虫体钻入胰管可引起坏死性胰腺炎;虫卵沉积于胰管引起炎症、纤维化,可致慢性胰腺炎,这是早年我国胰腺炎的一种特殊原因。
5.胆系结石症 发生率约为19%。胆道内的蛔虫残骸碎段或残留角质可作为结石核心,形成结石。此种结石多为胆色素性结石。此外,雌性蛔虫每天产出大量虫卵,也可成为结石核心。
6.其他 胆总管穿孔率约<1%,胆囊穿孔<1%,腹膜炎占6%,脓胸占2%~6%,胆管狭窄占1%~3.5%。