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`*`疾病内容：	<p class=\"tt1\"></p><p>　　内痔是位于肛门齿线以上，截石位于3、7、11点处，无肛管皮肤所覆盖由粘膜下痔内静脉丛扩大曲张所形成柔软的静脉团。根据内痔组织的病理变化不同，分为三型：1.血管肿型2.纤维化型3.静脉曲张型。内痔应以预防为主。</p><p>　　痔疮的英文名为haemorrhoids和Piles。前者出自希腊文haimorrhois，意思是出血，着重强调大多数痔疮的主要症状是出血，但有些类型的痔疮并无出血症状，所以它并不适用于各型痔疮。后者Piles来自拉丁文，意思是球。由于每一种痔疮都会产生不同程度的肿胀，因此Piles更适合各型痔疮。在一般医学文献，前者指有症状的痔疮，后者泛指所有痔核。</p><p>　　1.注射疗法的沿革：正确运用注射疗法，可以取得极好的疗效。但注射疗法使用初期却遭到反对。1869年，爱尔兰都柏林的morgan首先采用注射疗法，他采用硫酸亚铁溶液注射治疗痔核。1871年mitchell采用此疗法(一份石碳酸、十二份橄榄油) 注射治疗数百例病人，取得了很好的疗效。此方法是将药液注射到痔本身。1928年，Blanchard描述了由Albright首创的方法，即将药液注入痔上方，注射液采用5%石碳酸杏仁油，剂量为3～5ml，并被广泛接受。在美国则采用Bacon(1949)和Jurell(1959)所描述的将奎宁和盐酸尿素的混合液注入痔体的方法，至今仍被广泛应用。</p><p>　　其原理认为注射治疗内痔的目的是消肿和产生血管内血栓形成，但证据不足。其原因是注射时只能将针尖注入痔核内静脉间，而无法注入静脉内，因为注射回吸时难以抽到回血。再者，若真的能将针尖注入静脉内，则十分危险，因为有可能导致门静脉的栓塞。在实际操作中，通常将药物注入富含痔静脉的粘膜下网状组织，产生炎症反应。Dukes(1924)和Pruitt(1931)已证实其组织学特征。他们采用10%～20%石碳酸甘油注射液注入痔核，之后切除内痔核，观察不同阶段的组织学特征。他们发现注射后24小时内产生由于淋巴细胞、红细胞和大单核细胞浸润所导致的明显的水肿。此浸润经常围绕于血管周围，在随后几天内，他们还观察到成纤维细胞繁殖。在此阶段特别提出的是无血管内血栓形成。但在注射后第五天出现血管堵塞。 Graham～stewart(1962)重新观察了粘膜下注入坏死剂的组织学变化。他亦证明了在注射早期无任何血管纤维化和血栓形成。临床上，注射后 2～3周注射部位纤维化明显。Dukes(1924)认为其具有两方面的重要作用：①包裹和压迫粘膜下的静脉和动脉，阻断和减少局部血液供应。②纤维化可能增强痔核固定，减轻或消除脱出。目前，欧美的外科医生多采用痔蒂部注射法治疗痔疮。即将大量的低浓度的石碳酸液注入痔核上，以形成粘膜下肛管直肠环水平的致密的纤维屏障，并已发现此种方法较注入痔核本身疗效好。他们认为注射疗法主要用于治疗便血。痔核较大且纤维化脱出，无便血或便血轻度者，注射疗法效果不佳。</p><p>　　2、扩肛疗法的沿革：扩肛疗法起始于1885年。1919年miles提出肛管狭窄学说。认为痔核系静脉充血，肛门纤维性狭窄所致。提出痔的发生与肛门狭窄有关。因此介绍了扩肛疗法。通过扩肛而解除肛管的狭窄，减轻或消除肛门内血管衬垫充血、阻塞和下降，恢复肛管直肠的正常功能，治愈内痔。曾有临床报道：1925年Hancock对照测量肛管压力，发现痔核组为93.6cmH2O，无痔核组为66.8cmH2O，经扩肛术，压力可降到60cmH2O。证实了痔核与肛管压力有关。他用扩肛疗法治疗53例病人，47例达到临床满意的效果。Hood报道在全麻下治疗23例病人，扩肛至6指，维持10分钟。术后每天扩肛一次约一周，30%术后无症状。1977年第二军医大学在局麻下行扩肛术治疗166例，90%获得良好效果。尤其是对便血、疼痛及脱垂有较好的疗效，对环状混合痔伴绞窄者也有效。</p><p>　　3、降温疗法：1977年伊腾三则创用此疗法，其原理是冷却肛门会造成局部血流增加和血管收缩作用，改善肛门局部血运，治疗痔疮。</p><p>　　4、结扎法：结扎法是指以丝线或肠线结扎于痔核的基底部，机械性阻断痔核的血液供应，产生缺血性坏死，继发痔核脱落而愈合，由此而达到治疗的目的。国外对此法的应用始于中世纪。但由于古代对麻醉的问题没有得到很好解决，并且其结扎部位多在肛门局部有疼痛区，故患者疼痛剧烈，因而此法未被广泛推广。近年来，随着医学的发展和对此法的不断研究，结扎方法逐步改进，常用的术式是结扎切除法。</p><p>　　5、红外线凝结治疗法：1985年John.J.O\'Connor等用光凝固器发射的短暂红外线治疗内痔，取得一定的效果。John.J.O\'Connor等报道采用红外线凝固器治疗痔疮。</p><p>　　内痔是人类最古老的疾病之一，几千年来，中医对此病论述颇丰。从病因、病机到诊断、治疗，积累了丰富的经验，为痔疮的治疗提供了丰富的方法。早在春秋战国时代(公元前770～221年)就有"痔"、"瘘"等肛肠疾病的名称记载，以及药物治疗经验。《黄帝内经》中有"因而饱食，筋脉横解，肠澼为痔"之说，提出了痔疮的病因。以后历代医家不断完善。</p><p>　　中医治疗内痔具有悠久的历史。《图书集成》记载有"枯痔法"、"挂线法"、"结扎法"、"内服法"、"熏洗法"等各种治疗方法。</p><p>　　1、枯痔疗法：枯痔疗法是中医治疗内痔的一种外治法。《魏氏家藏方》中已有记载。明·楼类《医学纲目》中有："凡痔用周先生枯痔药，早晨一次，日午一次，洗去旧药，申时又洗去再上一次，如要急安，至半夜子时再上一次，至次日，且看痔头，见如石坚，至七、八日便住。更不须上枯药，且待自然如萝卜根，乃脱出也。"</p><p>　　2、枯痔钉疗法：早在明代《外科正宗》就有枯痔钉疗法治疗痔疮的记载，为中医治疗痔疮的一种传统方法。</p>
疾病鉴别：	<p> 中医诊断：</p><p> 《中华人民共和国中医药行业标准》将内痔分为以下四种证型。</p><p>　　1.风伤肠络:</p><p>　　证候：大便带血，滴血或喷射状出血，血色鲜红，或有肛门瘙痒。舌红，苔薄白或薄黄，脉弦数。辨析：《症治要诀》说："血清而色鲜者，为肠风……"。《见闻录》说："纯下清血者，风也。"说明风邪可引起下血。而风多挟热，血不循经而下溢，风又善行而数变，故风邪引起的便血，其色泽较鲜红，下血暴急呈喷射状。风性善行而数变，故肛门瘙痒。风为阳邪，故见舌红苔薄白，脉浮数。</p><p>　　2.湿热下注:</p><p>　　证候：便血色鲜红，量较多，肛内肿物外脱，可自行回缩，肛门灼热，舌红，苔黄腻，脉滑数。辨析：湿分内外，外湿多因坐卧湿地，久居雾露潮湿之处而发;内湿多因饮食不节，恣食生冷、肥甘，损伤脾胃而生。湿与热结，致肛门部气血纵横，经络交错而生内痔。热盛则迫血妄行，血不循经，则血下溢而成便血;热积肠道，灼伤肠络，则肛门灼热;湿热下注大肠，肠道气机不利，经络阻滞，故肛内肿物外脱。舌红，苔黄腻，脉滑数为湿热下注之征。</p><p>　　3.气滞血瘀:</p><p>　　证候：肛内肿物脱出，甚至嵌顿，肛管紧缩，坠胀疼痛，甚至肛缘有血栓，水肿、触痛明显，舌质暗红，苔白或黄，脉弦细涩。辨析：气为血之帅，气行则血行，气滞则血癌。热结肠燥，气机阻滞运行不畅，气滞则血癌阻肛门，导致肛内肿物脱出，甚至嵌顿，肛管紧缩、坠胀疼痛。气机失畅，无力统摄，则血失统摄而不行其道，出现便血，血栓形成。瘀血为有形之邪，属实证，故见舌质暗红，苔白或黄，气机郁滞，故见脉细涩。</p><p>　　4.脾虚气陷:</p><p>　　证候：肛门坠胀，肛内肿物外脱，需手法复位。便血色鲜或淡，可出现贫血，面色少华，头昏神疲，少气懒言，纳少便溏，舌淡胖，边有齿痕，舌苔薄白，脉弱。辨析：《素问》说："又有妇人生育过多，力尽血枯，气虚下陷，及小儿久痢，皆能使肛门脱出。"说明内痔的发生，气虚也是因素。脾胃功能失常、妇人生育过多、小儿久泻久痢、老人气血衰退、某些慢性疾病等，皆能致中气不足，脾虚气陷，无力摄纳而致内痔脱出不纳。同时，气与血有阴阳相随，互为依存的关系，气之于血，有温煦、化生、推动统摄的作用。故气虚无以生化，血必因之而虚少，气虚则无力摄血，易致下血加重，故可见便血色鲜或淡，或面色少华。头昏神疲，少气懒言，纳少便溏，舌淡胖、边有齿痕，舌苔薄白，脉弱，均为脾虚气陷，气血两虚之征。</p> 西医诊断标准：<p> 1995年1月1日起实施的《中华人民共和国中医药行业标准》中将内痔分为Ⅲ期。Ⅰ期：便血，色鲜红或无症状。肛门镜检查，齿线上方粘膜隆起，表面色淡红。Ⅱ期：便血，色鲜红，伴有物脱出于肛外，便后可自行复位。肛镜检查、齿线上方粘膜隆起，表面色暗红。</p><p>　　Ⅲ期：排便或增加腹压时。肛内肿物脱出，不能自行复位，需休息后或手法复位。甚至可发生嵌顿，伴有剧烈疼痛，便血少或无。肛镜检查，齿线上方粘膜隆起，表面纤维化。</p><p>　　欧美多采用Goligher内痔四度分类法。Ⅰ度：排便时出血，齿线上有扩张的静脉丛，呈结节状。Ⅱ度：排便时内痔脱出，可自行还纳。Ⅲ度：内痔易脱出肛门外，需用手还纳。Ⅳ度：合并外痔，内痔脱出后不能完全还纳。</p><p>　　痔疮诊断标准： </p><p>　　(一)内痔</p><p>　　一期：无明显自觉症状，痔核较小，质柔软，表面色鲜红或青紫，大便时痔核不脱出肛外，常与大便摩擦出血。</p><p>　　二期：痔核较大，大便时痔核能脱出肛外，大便后自行回纳，出血量较多，呈点滴状或喷射状。</p><p>　　三期：痔核更大，表面微带灰白色，大便时经常脱出肛外，甚至行走、咳嗽、喷嚏、站立时也会脱出，不能自行回纳，须用手推回或平卧、热敷后才能回纳，便血不多或不出血。</p><p>　　(二)外痔</p><p>　　1.炎性外痔：肛缘皮肤皱襞突起，有红、肿、热、痛的炎性表现。</p><p>　　2.血栓外痔：因便秘或排便时用力过猛，而致肛门静脉丛破裂，血管外形成血栓，有皮下隆起、肿胀、发炎、疼痛。</p><p>　　3.结缔组织性外痔：因慢性炎症刺激，反复发炎，肿胀，致使肛门静脉丛周围结缔组织增生，形成皮垂。</p><p>　　4.静脉曲张性外痔：下蹲腹压增加，排便或肛门吸引器检查，均可见肛缘周围皮下曲张的静脉团瘀血，呈圆形或不规则形突起，但可逐渐消散。</p><p>　　(三)混合痔</p><p>　　由齿线上下同一方位的直肠和肛门静脉丛扩张屈曲，相互吻合，括约肌间沟消失，使上下形成一整体者。</p><p>　　诊断混合痔必须注明：</p><p>　　1.外痔部位属于何种病理性质。</p><p>　　2.大小、部位(按时钟定位法)。</p> 西医诊断依据：<p> 内痔的诊断并不困难。单纯便血，血色鲜红者，多考虑为Ⅰ期内痔。便后有物脱出，可自行回纳者，为Ⅱ期内痔。便后脱出物需用手托回者，甚至难以回纳者为Ⅲ期内痔。直视及肛门内镜观察是检查痔的重要方法。肛、直肠指检也是不可缺少的检查步骤，但是其目的在于检查肛、直肠下段有无肿瘤或其他病变，及了解老年男性前列腺的情况。检查痔时，如疑有其他疾病即应进一步做乙状结肠镜、X 线钡灌肠等检查。 </p><p> 西医鉴别诊断：</p><p> 内痔的诊断应与下列疾病相鉴别。</p><p>　　1.直肠癌：直肠癌早期即有大便不规律，排便不尽感明显;随即出现里急后重，大便稀溏，内挟脓血和粘液，便血紫褐或暗红，血液与大便混杂，如有瘤体脱落可发生大出血。有些病人出现肛门疼痛或剧痛。肛门指诊检查，可触及表面粗糙不平，呈菜花样的肿块。肿块与肠壁相连，质硬，活动度差，指套染血。在临床症状不典型的情况下，常规肛门指诊是鉴别直肠癌的关键，若发现肿物，可做病理检查以明确诊断。</p><p>　　2.肛乳头肥大：肛乳头肥大患者常有肛门不适，疼痛或异物感等。肥大的肛乳头在排便时脱出于肛门外呈灰白色，圆形或三角形，有蒂，一般为头大蒂细，肛门指诊时可触及质硬之肿块。</p><p>　　3.直肠息肉：肛门指诊可触及球状肿物。较硬，有蒂，若系无蒂息肉，在直肠内可触及丛生颗粒，低位有蒂息肉，触及活动度大，便时易脱出肛门外，可伴有便血症状。</p><p>　　4.直肠脱垂：肛门局部检查可见肛门口松弛，脱出物长圆而大，有环状沟纹，多呈锥体形，表面附有粘液。</p> 中医类证鉴别： <p> 1.息肉痔：常见于儿童，脱出物为肉红色，有蒂，易出血。</p><p>　　2.悬珠痔：位于齿线上，常呈锥形或有蒂，质较硬，可脱出，色灰白。</p><p>　　3.脱肛：脱出物为直肠粘膜，成环形，表面平滑，有肛门向外的放射状纵沟，无静脉曲张。</p><p>　　4.裂肛：便时肛门疼痛，且便血与肛门疼痛相对应，在肛管部可见裂口。</p><p>　　5.锁肛痔：肿物形状不规则，呈菜花状，表面不整齐，质坚硬，常有出血及恶</p><p>　　臭脓血分泌物。</p> <p> </p><p> </p><p> </p><p> </p><p> </p><p> </p><p> </p> <p></p>
疾病原因：	本病主要是由于饮食不节，过食醇酒厚味、辛辣生冷刺激，或饥饱失常，或因起居失慎，久坐久立，负重远行，或房室过度，或因久泻久痢，长期便秘，妊娠生产，腹部肿瘤压迫等，均可使风湿燥热内生，气血不调，以致经络阻滞，瘀血浊气下注肛门而形成内痔。<p>　　1、肛管静息压增高：由于种种原因导致肛管静息压增高，内、外括约肌和血管间隙内压张力增大可引起静止期张力的增加，阻止血液的良好回流，肛周静脉肥大肿胀，引起内痔。</p><p>　　2、肛门括约肌下移：肛门括约肌在肛门处起到“塞子”的作用，排便时成形粪块压迫肛门括约肌，肛管上皮下间隙的平滑肌以及联合纵肌纤维收缩使肛门括约肌近端上提。</p><p>　　3、经常性的便秘及排便时过于用力屏气，可阻断静脉回流，造成肛垫充血性肥大，天长日久造成内痔的发病;</p><p>　　4、其他因素：如动静脉短路发生调节障碍、高淀粉酶血症、血脂异常等都会增加内痔的发生几率。</p><p>　　内痔出血复发的原因</p><p>　　由于受站立行走、久蹲久坐引起持续性腹压增加，影响直肠静脉血液回流，最终导致肛门直肠静脉曲张淤血形成痔疮导致复发。另外不良的排便习惯如排便时用力致腹压增高、痔静脉血液回流减慢、饮食过于精细、不良生活习惯等因素影响，内痔出血，尤其在大便干燥秘结时加重或发生。</p><p>　　三个基本成因</p><p>　　内痔与人类肛门的解剖结构有关：由于直肠上静脉以及它的分支无静脉瓣，静脉血液从下向上穿过直肠肌层向心脏回流时，由于人类直立姿势，从而使地球吸引力能够对回流的血液形成向下的力，极容易在人体下部的肛门直肠部位发生血液淤积，久而久之，使肛门直肠部位静脉血管曲张、迂曲、增生，形成痔疮。</p><p>　　内痔与排便习惯有关：便无定时、如厕过久均能诱发痔疮。譬如：有些人喜欢如厕时看书读报、抽烟，蹲厕时间过长;有人则有习惯性便秘，排便困难。</p><p>　　内痔的形成与饮食起居有关：嗜食辛辣刺激食物，如食胡椒、辣椒、生葱、生蒜，大量饮酒，均可使直肠肛门粘膜受到刺激，局部充血，诱发痔疮。</p>
常见症状：	<p> 1.便血：排便中或便后出血，色鲜红，有时大便表面附有少量血液，或将手纸染红，有时为滴血或射血。由于粪便擦破粘膜，或因排便时过于用力，血管内压力增高，以致曲张静脉血管破裂，便时则有喷射状出血。</p><p>　　2.脱出：由于痔核体积增大，排便时受到粪便的挤压，使其逐渐与肌层分离而脱出肛外，有时是1--2痔核同时脱出，有时是全部痔核并带有直肠粘膜一齐脱出。最初仅在排便时脱出，便后能自行复位。症状较重者，脱出后需用手推回，或卧床休息，方能复位。症状严重者，除排便时脱出外，凡用力、行走、咳嗽、喷嚏、下蹲等，都可能脱出。</p><p>　　3.疼痛：单纯内痔，一般无疼痛，有时仅感觉肛门部坠胀或排便困难。如发炎肿胀者，痔内有血栓形成或嵌顿，则有疼痛;如脱出未及时复位者，则疼痛加重;如发生嵌顿，有溃烂坏死，引起肛缘发炎水肿，则疼痛剧烈，病人坐卧不安。</p><p>　　4.粘液流出：直肠粘膜长期受痔核的刺激，引起分泌物增多;晚期内痔，因肛门括约肌松弛，常有分泌物由肛门流出。轻者大便时流出，重者不排便时也自然流出，污染内裤，病人极不方便。在内痔脱出时，分泌物更多。</p><p>　　5.瘙痒：因分泌物或脱出痔核的刺激，使肛门周围潮湿不洁，发生湿疹和瘙痒，搔痒有时是由于内痔脱出因反射作用而引起的。</p>
需做检查：	<p></p><p>　　首先，内痔的诊断先做肛门视诊：用双手将肛门向两侧牵开，除一期内痔外，其他3期内痔多可肛门视诊下见到。对有脱垂者，最好在蹲位排便后立即观察，这可清楚地看到内痔痔块大小，数目及部位的真实情况，特别是诊断环状痔，更有意义。</p><p>　　其次，内痔的诊断是做直肠指诊：内痔无血栓形成或纤维化时，不易扪出，但内痔诊断中的指诊的主要目的是了解直肠内有无其他病变，特别是除外直肠癌及息肉。</p><p>　　最后，做肛门镜检查：先观察直肠粘膜有无充血、水肿、溃疡、肿块等，排除其他直肠疾患后，再观察齿线上部有无痔，若有，则可见内痔向肛门镜内突出，呈暗红色结节，此时应注意其数目、大小和部位。</p><p></p>
疾病预防：	<p>　　养成良好的饮食习惯，定时定量进食，忌食辛辣、醇酒厚味。</p><p>　　起居有常，工作劳逸结合。从事久站久立工作者，应适时变换体位。</p><p>　　注意肛门卫生，养成良好的排便习惯，经常保持大便通畅。</p><p>　　及时治疗腹泻、便秘、痢疾等疾病。</p><p></p>
并发症：	<p class=\"tt1\">　　不能错误地认为痔切除是一种小手术，若掉以轻心，稍一不慎，可发生严重的并发症，甚至造成大的悲剧。Buls（1978）曾分析连续500例的痔切除，其并发症如下：肛瘘0.4%，肛裂0.2%，肛管狭窄1.0%，肛门失禁0.4%，皮垂6.0%，粪块嵌塞0.4%，血栓性外痔0.2%及尿潴留10%。</p><p class=\"tt1\">　　1、出血　内痔术后出血的原因有早期及晚期两种。前者由于线结不紧，滑脱所致；后者发生在术后7～10d左右，由于结扎处感染所致。由于肛管括约肌的作用，血液多向上反流入肠腔，而不流向肛门外，故临床上不能发现“染红敷料”的现象。因此这种“急性出血”常不易早期发现。凡有下列现象应考虑是“隐性出血”的早期征象：①有阵发性肠鸣、肠痛及急迫便意感；②病人伴有头昏、恶心、出冷汗及脉快等虚脱症状。凡出现上列情况，应立即在止痛情况下进行直肠指诊或镜检，以便及时诊断和处理。确诊有出血应及时止血。若肛管直肠内积血较多，看不清出血点，可先用气囊压迫止血。如无气囊，可用30号肛管，外裹凡士林纱布，两端用丝线扎紧，外面再涂麻醉软膏，塞入肛门内作压迫止血，一般应用此法都可止血。若找到出血点，可用缝扎止血，并全身应用止血药及抗生素。</p><p class=\"tt1\">　　2、狭窄　细致的手术操作及早期肛管扩张，可以预防肛管狭窄。狭窄可在肛缘、齿线处或齿线。肛缘处狭窄主要由于肛缘的皮肤及粘膜切除过多，致伤口收缩造成肛缘狭窄。瘢痕处常伴有肛裂，由于排粪时造成撕裂所致。用手法及器械扩肛多无效，常需多次手术治疗。齿线处狭窄可发生于闭式痔切除术后，齿线上狭窄由于痔基底部结扎过宽，后者可用多个小的结扎来代替大块结扎。肛管扩张常有效，不行则需手术矫正。</p><p class=\"tt1\">　　3、尿潴留　尿潴留是痔或其他肛管手术后最常见的并发症，约有6%需行导尿术（Crytal 1974）。预防尿潴留，可用下列措施：①指导病人在术前及术后当天12h内限制饮水，以造成轻度失水状态。有人认为这是一重要措施，因在麻醉未消失前，膀胱过早膨胀，常致尿潴留。②术后镇静剂尽量少用。③早期起床活动。④首次排尿应急起去厕所小便，引起条件反射。⑤最好采用局部麻醉。⑥肛缘皮肤伤口尽量不缝合，术后直肠内尽可能不置肛管或大块纱布作压迫止血用，可减少术后疼痛及原发性尿潴留。</p>
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