中暑(heat illness)是在暑热天气、湿度大及无风环境中,患者因体温调节中枢功能障碍、汗腺功能衰竭和水、电解质丧失过多而出现相关临床表现的疾病。在美国,热浪(heat wave)期中暑死亡人数约为非热浪期的10倍。美国运动员中,热(日)射(heatstroke,sun stroke)是继脑脊髓损伤和心脏骤停后第三位死亡原因。
诊断
根据有高温环境暴露史、过多出汗而缺乏液体的补充,临床症状和实验室检查可以作出诊断,也应注意除外其他器质性疾病。
鉴别诊断
一、老年性肺炎常与中暑并存:其临床表现是多种多样的,甚至缺乏呼吸遭症状,如咳嗽、咯痰等,更缺乏典型的肺炎体征。发热,体温多在39℃以下,个别可无发热面仅表现为多汗。周围血象,白细胞正常或升高,分类以中性增多为明显。易合并水、电解质紊乱和酸碱平衡失调, 休克,心律失常及呼吸衰竭,心力衰竭。
二、脑出血常与中暑并存:本病起病急骤,表现有头痛、呕吐、进行性言语不清和昏迷,鼾声大作,小便失禁,可有抽搐。丘脑出血累及丘脑下部、桥脑出血者表现为高热、昏迷,头颅CT可明确诊断。
三、血糖升高:老年人糖耐量减低,50岁以上糖尿病发病率明显升高,50岁以上发病率高达40%左右,且患者缺乏自觉症状,尿糖常为阴性。中暑会使病情加重,使隐性糖尿病者发病,重症中暑的应激状态亦可使血糖升高,但一般不超过15~20mmol/L。
四、糖尿病酮症酸中毒及非酮症高渗性昏迷 本病的诱发因素中以感染占首位,发热即成为主要症状之一,感染以肺部感染为多见。中暑亦是诱发因素之一。常以昏迷、失水、休克而就诊。非酮症高渗性昏迷多数见于老年人,半数无糖尿病史。实验室检查能明确诊断。
五、迟发性脾破裂:周国脸色苍白,面容痛苦,并非一般中暑、低血糖症状,脏内有混合性团块、血肿,腹腔内大量积血。
六、与热射病特别需要鉴别的疾病有脑炎、有机磷农药中毒、中毒性肺炎、菌痢、疟疾。
七、热衰竭应与消化道出血或宫外孕、低血糖等鉴别。
八、热痉挛伴腹痛应与各种急腹症鉴别。
【病因】
大气温度升高(>32°C )、湿度较大(>60%>)、对高热环境不能充分适应及工作时间长、剧烈运动或军事训练,又无充分防暑降温措施时极易发生中暑。此外,在室温较高而无空调时,肥胖、营养不良、年老体弱和慢性疾病患者更易发生中暑。有统计,心肌梗死、脑血管意外等疾病可使中暑发生率增加10倍。通常,发生中暑的原因有:①环境温度过高:人体能从外界环境获取热量;②产热增加:重体力劳动、发热疾病、甲状腺功能亢进症和应用某些药物(如苯丙胺)使产热增加;③散热障碍:如湿度大、肥胖、穿透气不良衣服或无风天气等;④汗腺功能障碍:人体主要通过皮肤汗腺散热,系统性硬化病、广泛皮肤瘢痕或先天性无汗症、抗胆碱能药或滥用毒品可抑制出汗。上述因素会促发和导致中暑。
【发病机制】
正常人腋窝温度36 ~ 37. 4°C ,直肠温度(中心温度)36. 9 ~ 37. 9°C 。根据外界环境,下丘脑体温调节中枢通过控制产热和散热来维持体温的相对稳定。
1. 体温调节方式
(1) 产热:人体产热主要来自体内氧化代谢过程,运动和寒战也能产生热量。气温在28°C左右时,静息状态下,人体产热量为210~252kJ(50.4~60.48kcal)/(h • m2)。体重70kg的人,基础代谢产热量约418.7kJ(100kcal),缺乏降温机制时,体温可升高1. 1°C。人体剧烈运动产热量较静息状态时增加20倍,约2520 ~ 3780kJ(604. 8 ~ 907. 2kcal)/( h • m2),占人体总产热量的90% 。
(2) 散热:体温升高时,通过自主神经系统调节皮肤血管扩张,血流量增加约为正常的20倍,大量出汗促进散热,又会引起水盐丢失。人体与环境之间通过以下方式进行热交换:①辐射(radiation):约占散热量的60%。室温在15 ~ 25°C时,辐射是人体主要的散热方式。②蒸发(evaporation):约占散热量的25%。在高温环境下,蒸发是人体主要的散热方式。皮肤每蒸发1L汗液,散热2436kJ(580kcal)。湿度大于75%时,蒸发减少。相对湿度达90% ~95%时,蒸发完全停止。③对流(convection):约占散热量的12%。散热速度取决于皮肤与环境的温度差和空气流速。④传导(conduction):约占散热量的3% 。水较空气热传导性强,人体皮肤直接与水接触时,散热速度是正常的20 ~30倍。
2. 高温环境适应 通常,炎热环境中运动丢失l~2L/h汗水,有时甚至多达4L。在热环境每天工作100分钟持续7 ~ 14天后,才能达到良好热适应。对抗高温时表现为心排血量和出汗量增加,汗液钠含量较正常人少等,出汗散热量为正常的2倍。训练有素的马拉松运动员,直肠内温度高达42T而无不适。无此种适应代偿能力者,易发生中暑。
【临床表现】
根据我国《职业性中暑诊断标准》(GB11508-89),中暑分为先兆中暑、轻症中暑、重症中暑。
先兆中暑、轻症中暑者表现为口渴、食欲不振、头痛、头昏、多汗、疲乏、虚弱,恶心及呕吐,心悸、脸色干红或苍白,注意力涣散、动作不协调,体温正常或升高等。
重症中暑分为热痉拿(heat cramp)、热衰竭(heatexhaustion)和热(日)射病。上述三种情况可顺序发展,也可交叉重叠。
(一)热痉挛
剧烈活动后,大量出汗和饮用低张液体后出现头痛、头晕和肢体、腹壁肌群痛性痉挛,肢体活动受限,有时腹痛与急腹症表现相似,数分钟缓解,无明显体温升高,无神志障碍。热痉挛也可为热射病早期表现。
(二) 热衰竭
多见于老年人、儿童和慢性病患者。严重热应激时,体液和体钠丢失过多引起循环容量不足所致。表现多汗、疲乏、无力、头晕、头痛、恶心、呕吐和肌痉挛,心率明显增快、直立性低血压或晕厥。中心体温(core body temperature, CBT)升高不超过40°C ,无神志障碍。血细胞比容增高、高钠血症、轻度氮质血症和肝功能异常(肝转氨酶可升高至数千单位)。
(三) 热射病
高热(CBT>40°C)伴神志障碍。早期受损器官依次为脑、肝、肾和心脏。根据患者发病时状态和发病机制将热射病分为劳力(exertional heatstroke)和非劳力(nonexertional heatstroke)两种类型。前者是内源性产热过多,后者是因体温调节功能障碍散热减少。
1. 劳力性热射病 多发生在青壮年人群,从事剧烈运动或体力劳动后数小时发病,约50%患者大量出汗,心率160 ~ 180次/分,脉压增大,可发生横纹肌溶解、急性肾衰竭、肝衰竭(发病24小时后肝转氨酶可升至数万单位)、DIC或MODS,病死率高。
2. 非劳力性热射病 多见于居住拥挤和通风不良的城市老年体衰居民,其他高危人群包括精神分裂症、帕金森病、慢性酒精中毒及偏瘫或截瘫患者。84% ~ 100%患者无汗,皮肤干热和发红,直肠温度最高可达46. 5°C。病初表现行为异常或痫性发作,继而出现谵妄、昏迷和瞳孔对称缩小,严重者出现低血压、休克、心律失常及心力衰竭、肺水肿和脑水肿。约5%患者发生急性肾衰竭,可有轻、中度DIC,常在发病后24小时左右死亡。
1.血、尿常规:白细胞总数和中性粒细胞升高,蛋白尿和管型尿。
2.肝、肾功能与电解质检测:严重病例常出现肝、肾、胰脏和横纹肌损害的实验室改变。在住院时和住院24小时或48小时后,检查血清天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、乳酸脱氢酶(LDH)和肌酸激酶(CK)。有凝血功能异常时应考虑到DIC。尿液分析有助于发现横纹肌溶解和急性肾衰竭。 3.心电图。
4.CT检查:方便、迅速而安全,尤其是对于急诊患者能较快做出排除性诊断,对争取时间抢救患者起到重要作用。
5.血气分析:混合性酸碱平衡失调。
在高温闷热的天气中要注意预防“热射病”,尤其是高温下户外长时间工作的人群。可采用一些简易方法轻松避暑。
1.在室内保持自然通风,外出带上淡绿茶水或淡盐水。盐水调制法:1公升水,放入盐1/2茶匙水调和,每15分钟喝半杯,一天喝3-4次。
2.外出坐车时,冰袋冷敷降温。可到医院购买医用冰袋,或者自制冰袋:准备一些湿的绒布把冰块包裹起来,再用一个干净塑料袋套上放入冰箱。出门擦擦脸和胳膊,会感到凉快。
3.回家多用温水洗澡,如果感觉身体发热发烫,可用一些藿香正气水、风油精等药品擦拭,蒸发吸热。
4.凉水冲手腕,每隔几个小时把手腕放在自来水龙头下冲5秒,可以降低血液温度。
炎热季节我们不提倡户外过多的活动,尽量在家里,在家里也不希望开很大的空调,特别强调要有一个规律的饮食。我们建议用一些含有淡盐的水来喝。冲茶也行,茶里也放点盐。专家建议,市民一定要多喝水、减少户外活动、保持饮食规律、不要长时间使用空调,注意室内的通风。
5.躲避烈日
夏日出门记得要备好防晒用具,最好不要在10点至16点时在烈日下行走,因为这个时间段的阳光最强烈,发生中暑的可能性是平时的10倍!如果此时必须外出,一定要做好防护工作,如打遮阳伞、戴遮阳帽、戴太阳镜,有条件的最好涂抹防晒霜;准备充足的水和饮料。此外,在炎热的夏季,防暑降温药品,如十滴水、龙虎人丹、风油精等一定要备在身边,以防应急之用。外出时的衣服尽量选用棉、麻、丝类的织物,应少穿化纤品类服装,以免大量出汗时不能及时散热,引起中暑。
老年人、孕妇、有慢性疾病的人,特别是有心血管疾病的人,在高温季节要尽可能地减少外出活动。
6.口渴了才喝水
不要等口渴了才喝水,因为口渴已表示身体已经缺水了。最理想的是根据气温的高低,每天喝1.5至2升水。出汗较多时可适当补充一些盐水,弥补人体因出汗而失去的盐分。另外,夏季人体容易缺钾,使人感到倦怠疲乏,含钾茶水是极好的消暑饮品。
7.充足睡眠
夏天日长夜短,气温高,人体新陈代谢旺盛,消耗也大,容易感到疲劳。充足的睡眠,可使大脑和身体各系统都得到放松,既利于工作和学习,也是预防中暑的措施。最佳就寝时间是22时至23时,最佳起床时间是5时30分至6时30分。睡眠时注意不要躺在空调的出风口和电风扇下,以免患上空调病和热伤风。
8.情绪中暑
相关数据表明,在正常人群中,约有16%的人在夏天会发生“情绪中暑”。
夏天持续的高温天气,使人变得心烦气躁、情绪低落、食欲不振、思维紊乱、行为异常等。“情绪中暑”的表现有:特别粗心,如打翻热水瓶等引起烫伤意外;上班提不起精神,容易激动或情绪低落,不能静心思考;肝火也随着气温往上蹿,常因一件微不足道的小事酿成祸端……
医师提醒,“情绪中暑”可能衍生灼伤、心律失常、血压升高等意外。因此,在炎炎夏天,市民除了要做好防高温中暑的准备,还要注意调节心理和保持良好的精神状态。日常生活应劳逸结合,清淡饮食,多饮水以调节体温,多吃清火的瓜果蔬菜等,给心情也降降温。
4、急性肾功能衰竭重症中暑的肾脏损害,病理改变为肾脏充血伴有囊下,肾盂,肾间质的出血。临床表现尿量少,尿常规中有蛋白,透明管型和颗粒性管型,脓细胞和红细胞。休克及水,电解质和酸碱失衡休克对重症中暑患者预后的影响极大,尤其是老年患者。中暑患者休克的发生与脑水肿,心力衰竭,呼吸衰竭,感染及低血容量等多方面因素相关。相反,休克亦加重各脏器功能的损伤及衰竭。
(二)高温环境对人体各系统的影晌
中暑损伤主要是由于体温过高(>42°C)对细胞产生直接损伤作用,引起酶变性、线粒体功能障碍、细胞膜稳定性丧失和有氧代谢途径中断,导致多器官功能障碍或衰竭。
1. 中枢神经系统 高热能引起大脑和脊髓细胞快速死亡,继发脑局灶性出血、水肿、颅内压增高和昏迷。小脑Purkinje细胞对高热反应极为敏感,常发生构音障碍、共济失调和辨距不良。
2. 心血管系统 热射病患者常表现高动力循环状态,外周血管阻力降低,心动过速(>180次/分)及心脏指数、中心静脉压(CVP)升高。持续高温引起心肌缺血、坏死,促发心律失常,加重心力衰竭,继而心排血量下降和皮肤血流减少,影响散热,形成恶性循环。
3. 呼吸系统 高热时,呼吸频率增快和通气量增加,持续不缓解会引起呼吸性碱中毒。热射病时可致肺血管内皮损伤发生ARDS。
4. 水和电解质代谢 热适应后第二周,因出汗、排尿丟失及补充不足,体内总钾量减少20%(500mEq)以上。大量出汗常导致水和钠丢失,引起脱水和电解质平衡失常。
5. 肾脏由于严重脱水、心血管功能障碍和横纹肌溶解等,可发生急性肾衰竭。
6. 消化系统 中暑时的直接热损伤和胃肠道血液灌注减少可引起缺血性溃疡,容易发生消化道大出血。热射病患者,发病2 ~3天后几乎都有不同程度的肝坏死和胆汁淤积。
7. 血液系统 严重中暑患者,发病后2 ~3天可出现不同程度的DIC。 Dic又可进一步促使重要器官(心、肝、肾)功能障碍或衰竭。
8. 肌肉 劳力性热射病患者,由于肌肉局部温度增加、缺氧和代谢性酸中毒,常发生严重肌损伤,引起横纹肌溶解和血清肌酸激酶升高。