脑栓塞(cerebral embolism)又称为栓塞性脑梗死(embolic infarction)。是指人体血液循环中某些异常的固体、液体或气体等栓子物质,随血流进入脑动脉或供应脑的颈部动脉,使血管腔急性闭塞,引起局部脑血流中断,造成局部脑组织缺血、缺氧甚至软化、坏死,故而出现急性脑功能障碍的临床表现。脑栓塞常发生于颈内动脉系统,椎-基底动脉系统相对少见。
本病常需与动脉粥样硬化性脑梗死、脑出血、蛛网膜下隙出血等急性脑血管病鉴别。脑CT扫描有助于出血脑血管病与缺血性脑血管病的鉴别。但是对于颈动脉粥样硬化斑块的碎片脱落造成的脑栓塞,临床上脑CT扫描或MRI检查均不易与动脉粥样硬化性脑梗死鉴别,应仔细询问病史和细致检查才能区分。
1.动脉粥样硬化性脑梗死 动脉粥样硬化性脑梗死和脑栓塞都是缺血性脑血管病。临床上统称为脑梗死。两者症状相似,常易混淆,但两者病因不同。
(1)动脉粥样硬化性脑梗死多发生在中年以后,起病缓慢,常于数小时或数天内病情达到高峰。一般在发病前有先兆症状。而脑栓塞发病年龄不定,多无前驱症状,起病急骤,几秒至2~3min,便出现明确的神经系统定位体征。
(2)动脉粥样硬化性脑梗死是由于脑血管自身的狭窄或闭塞,导致脑组织缺血、软化、坏死而产生偏瘫、失语、感觉障碍等一系列中枢神经症状。而脑栓塞则是由于脑血管被血流中所带来的固体、气体、液体等栓子阻塞而引起,病因多在脑循环外。
(3)动脉粥样硬化性脑梗死常在安静和睡眠状态下发病,醒来后发现自己不能随意活动或失语。脑栓塞发病前常有剧烈运动和情绪激动病史,突然发病。
(4)动脉粥样硬化性脑梗死多有高血压、动脉硬化、短暂性脑缺血发作、糖尿病等病史。脑栓塞既往病史多种多样,主要见于风湿性心脏病、冠心病等合并房颤等。
(5)动脉粥样硬化性脑梗死以半身不遂和语言不利为主要症状,多无意识障碍或头痛、呕吐等。脑栓塞发病后常有头痛、呕吐、意识障碍、失语、偏瘫等临床表现。
2.脑出血 脑出血和脑栓塞虽然神经系统症状相似,但是两种性质不同的脑血管病。
(1)脑出血一般发生在情绪激动,身体剧烈活动或集中脑力工作的时候。脑栓塞是由于心脏疾病、动脉血管硬化等导致栓子脱落引起,病前多无诱因,脑栓塞发病更急。
(2)病情进展情况:脑出血虽然病情进展较快,可以在几分钟内发病,但是多数都是进展几个小时,而脑栓塞一般是在几秒至几分钟的时间,所以后者更快。
(3)脑出血多有高血压等病史,而脑栓塞多有心脏病,尤其是合并房颤的心脏病或有其他栓子的来源。
(4)脑CT扫描能够明确诊断。
3.蛛网膜下隙出血 蛛网膜下隙出血也是起病急骤的脑血管病,不容易与脑栓塞鉴别。但是蛛网膜下隙出血虽为急骤发病,但是多伴有剧烈头痛,多为撕裂样或剧烈胀痛,频繁呕吐,临床上除了脑膜刺激征阳性外,一般没有其他神经系统定位体征,即一般不引起肢体瘫痪。部分患者有烦躁不安、谵妄、幻觉等精神症状。或伴有抽搐及昏迷等表现。早期脑CT扫描可见蛛网膜下隙或脑室内有高密度血液影,腰穿检查为均匀一致性血性脑脊液,压力增高。蛛网膜下隙出血分为两型:
(1)原发性蛛网膜下隙出血是由于脑表面和脑底的血管破裂出血,血液直接流入蛛网膜下隙所致。临床上蛛网膜下隙出血最常见的病因是先天性颅内动脉瘤和血管畸形。
(2)继发性蛛网膜下隙出血是因脑实质出血,血液穿破脑组织进入到蛛网膜下隙或由脑室系统流入蛛网膜下隙所致。
两者的鉴别主要依靠脑CT扫描。
1.心源性
最常见,占脑栓塞的60%~75%.脑栓塞通常是心脏病的重要表现之一。最多见的直接原因是慢性心房纤颤;在青年人中,风湿性心脏瘤仍是并发脑栓塞的重要原因;感染性心内膜炎时瓣膜上的炎性赘生物脱落。心肌梗死或心肌病的附壁血栓、二尖瓣脱垂、心脏黏液瘤和心脏外科手术的并发证等亦常引起。先天性心脏病房室间隔缺损者,来自静脉系统的栓子亦可引起反常栓塞。
2.非心源性
主动脉弓及其发出的大血管的动脉粥样硬化斑块和附着物脱落,引起的血栓栓塞现象也是引起短暂性脑缺血发作和脑梗死的较常见的原因。其他较少见的还可有:肺静脉血栓或血凝块、肺部感染、败血症可引起脑栓塞,血管内诊断治疗时的血凝块或血栓脱落,癌性栓子,寄生虫虫卵栓子,异物栓子。肾病综合征高凝状态亦可发生脑栓塞。
3.来源不明
约30%脑栓塞不能确定原因。
急骤起病是主要特点,是发病最急的疾病之一,大多数患者病前无任何前驱症状,活动中突然起病,绝大多数症状在数秒或数分钟内病情发展到最高峰,少数患者在数天内呈阶梯样或进行性恶化,约半数患者起病时有意识障碍,但持续时间短暂。脑栓塞多数发生在颈内动脉系统,特别是大脑中动脉最常见,栓塞引起的神经功能障碍,取决于栓子数目,范围和部位,急性起病时可有头痛,头晕或局限性疼痛。
实验室检查
1.脑脊液 (CSF) 检查 脑压正常,脑压增高提示大面积脑梗死。出血性梗死CSF可呈血性或镜下红细胞;感染性脑栓塞如亚急性细菌性心内膜炎,CSF细胞数增高(200×106/L或以上),早期中性粒细胞为主,晚期淋巴细胞为主;脂肪栓塞CSF可见脂肪球。
2.血尿便常规及生化检查 主要与有栓子可能来源的感染、风心病、冠心病和严重心律失常,或心脏手术、长骨骨折、血管内介入治疗等相关。其他根据患者情况可选择如高血压、糖尿病、高血脂、动脉粥样硬化等方面的检查。
影像学检查
检查的目的是不仅明确脑栓塞的部位、范围及水肿情况,有无出血等,而且应尽量寻找栓子的来源,如心源性、血管源性及其他栓子来源的检查,即明确脑栓塞的病因。
1.针对脑栓塞的辅助检查
(1)脑CT扫描:脑CT扫描表现与脑梗死相似,即发病后24~48h后脑CT扫描可见栓塞部位有低密度梗死灶,边界欠清晰,并有一定的占位效应。在 24h内做脑CT扫描,脑栓塞可以是阴性结果。即在这一时期脑CT扫描阴性不能排除脑栓塞。脑CT扫描对明确梗死部位、大小及周围脑水肿情况有较大价值。若为出血性梗死,则在低密度灶内可见高密度出血影。对于患病早期和怀疑病变部位在后颅窝或病变部位较小的,应选择脑MRI检查。
(2) 脑MRI检查:能较早发现梗死灶及小的栓塞病灶,对脑干及小脑病变脑MRI检查明显优于脑CT扫描。脑MRI检查能较早期发现缺血部位,特别是脑干和小脑的病灶。T1和T2弛豫时间延长,加权图像上T1在病灶区呈低信号,T2呈高信号,脑MRI检查能发现较小的梗死病灶,脑MRI弥散成像能反应新的梗死病变。弥散MRI是根据在活体中非创伤性测定分子的弥散系数而诊断,因为所有梗死灶内含水量都增加,在弥散MRI,慢性梗死灶内水分子的表面弥散系数升高,故呈低信号。
(3)DSA、MRA、经颅多普勒超声检查:是寻找脑血管病的血管方面的病因。能提示栓塞血管,及显示病变血管,如血管腔狭窄、动脉粥样硬化溃疡、血管内膜粗糙等情况。经颅多普勒超声检查价格便宜、方便,能够及早发现较大的血管(如大脑前动脉、大脑中动脉、大脑后动脉及基底动脉等)的异常。脑MRA检查简单、方便,可以排除较大动脉的血管病变,帮助了解血管闭塞的部位及程度。DSA能够发现较小的血管病变,并且可以及时应用介入治疗。
(4)脑电地形图、脑电图等检查:这些检查无特异性改变,在栓塞部位可以出现异常电波,但阴性者不能排除脑栓塞。
2.针对栓子来源的辅助检查
(1)心电图或24h动态心电图:能了解有无心律失常、心肌梗死等。
(2)超声心动图检查:能了解心脏瓣膜病变、二尖瓣脱垂、心内膜病变、心肌情况等。
(3)颈动脉超声检查:能显示颈总动脉及颈内外动脉有无管壁粥样硬化斑及管腔狭窄等。
(4)X线检查:胸片检查可以发现胸部疾病如气胸、肺脓肿以及心脏扩大等疾病,必要时做胸部CT扫描。
(5)眼底检查:主要是眼底视网膜动脉粥样硬化的表现,有时能够发现眼底动脉血栓病变。
(6)其他检查:可以根据栓子可能的来源选择不同的检查。如肾脏检查和骨骼等检查。
1.正确控制血压,将血压稳定在一定水平上,但也勿将血压降得过低。低血压可引起脑供血不足,易导致脑血管栓塞。
2.积极治疗糖尿病、高脂血症等可能导致脑血栓形成的各种疾病。对于已有短暂性脑缺血发作症状和病史者,以及有冠心病病史者,应长期预防治疗。
3.不吸烟、不大量饮酒。
4.定期检查,最好每年检查1次胆固醇和血脂。
5.预防血栓形成,可连续、长期服用阿司匹林,每日1次、每次50毫克,亦可早晚各服1次。
1、目前最为常见的脑梗塞并发症是心肌梗死,目前发病机制不明,有研究表明,很多脑梗塞患者,在急性期,常常伴有心肌缺血的表现,但是这种改变大部分患者在度过急性期后能够改变,有部分患者,可能发展成为心肌梗死。所以,对脑梗塞患者,我们要进行常规心电图检查,如发现有心肌梗死,应对应心脑血管病症采取同时治疗方案,治疗心肌梗死一定要及时。
2、肺部感染是脑梗塞患者最常见的并发症。有很多研究表明,肺部感染成为脑梗塞的最主要的致死因素。脑梗塞患者的肺部感染一般与以下因素有关:a:患者长期卧床,产生的沉积性肺炎,因此,在护理工作中,提倡勤翻身,勤吸痰。照顾不当,引起患者饮水或饮食呛咳而引发的吸入性肺炎。b:患者使用抗生素不当,造成菌群失调,加上患者多为老年、抵抗力差,也增加了易感因素。
3、尿路感染:见于留置导尿管的患者,或大小便失禁,得不到良好护理的患者,常用治疗细菌性尿路感染的药有起效迅速的西药抗生素,及安全可靠。
4、肾功能不全:也是造成患者死亡的重要并发症,主要与以下方面因素有关:脑梗塞是一种"应激"状态,体内的高肾上腺素水平,容易造成肾动脉收缩,影响肾血流量。很多药物如甘露醇、抗生素也会对肾功能造成不同程度的影响。
5、褥疮:患者长期卧床,如果不经常翻身的话,患者的某些骨隆突部分,会对固定的组织压迫,造成局部组织长期缺血、坏死,就形成了褥疮。预防褥疮的最好方法是勤翻身,条件许可,应给患者使用气垫床。
6、最后要说的脑梗塞并发症是关节挛缩:脑梗塞患者如果没有得到良好的康复训练,患侧的肌肉会发生废用性萎缩,在肌肉萎缩和张力升高的共同作用下,关节长期不能正常活动,会造成患者关节畸形、挛缩。患处的关节活动会变得很疼痛。因此,患者一定要在康复训练方面引起高度的重视。