晚期产后出血指分娩24小时后,在产褥期内发生的子宫大量出血,出血量超过500ml。产后1~2周发病最常见,亦有迟至产后6周发病。又称产褥期出血。晚期产后出血发病率的高低与产前保健及产科质量水平密切相关。近年来随着剖宫产率的升高,晚期产后出血的发生率有上升趋势。
产后出血的诊断不难作出,诊断的重点与难点在于寻找出血原因,据因施治,迅速止血,因此,需要将引起产后出血的4大原因:子宫收缩乏力,胎盘因素,软产道损伤及凝血机制障碍加以鉴别诊断。
1.子宫收缩乏力者多有产程子宫收缩乏力的病史,产后出血多为暗红色血液,可见血凝块,鲜血少见;按摩宫底,子宫松软甚至如布袋,按摩后可有大量血液流出阴道,软产道检查并无异常;加强宫缩后出血量减少。
2.胎盘滞留,部分粘连,部分植入等胎盘异常引起的产后出血,多见于胎儿娩出后胎盘未娩出,无胎盘剥离征象;腹部检查有时胎盘嵌顿时在子宫下段形成狭窄环,徒手剥离胎盘可发现胎盘与宫壁粘连或难以分离。
3.软产道裂伤多发生在胎儿娩出后,出血鲜红,无血凝块但可自凝;检查发现子宫收缩良好,软产道检查能明确裂伤部位及严重程度。
4.凝血功能障碍于产前即可有慢性全身出血表现,患者可出现子宫,软产道等多部位出血,血难自凝,根据血小板计数,凝血功能检查结果不难诊断。
1.剖宫产术问题
剖宫产术处理不当,致子宫切口裂开是引起晚期产后出血的重要原因之一。
2.子宫收缩乏力
①全身因素 产妇精神过度紧张,临产后过多使用镇静剂或麻醉剂等。②产科因素 产程过长或难产,产妇体力衰弱;产科并发症,如前置胎盘、胎盘早剥、妊娠高血压病、合并急慢性全身性疾病等。
3.子宫过度膨胀
如双胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多。
4.胎盘因素
前置胎盘、胎盘滞留、胎盘粘连、胎盘和(或)胎膜残留均可影响子宫收缩,导致产后出血。
5.软产道裂伤
子宫收缩力过强,产程进展过快,胎儿过大,接产时未保护好会阴或阴道,手术助产操作不当,软产道组织弹性差均可造成软产道损伤至失血过多。
6.凝血功能障碍
原发或继发凝血功能异常可引起产后出血。
1.胎盘残留
第3产程处理不当,过早牵拉娩出胎盘,如有大块胎盘缺损或副胎盘残留在宫腔内而未能及时发现,残留的胎盘组织发生变性、坏死、机化,形成胎盘息肉。当其坏死脱落时,其基底部血管破裂出血。临床表现常为红色恶露时间延长,反复出血,甚至突然大出血,失血性休克,多发生于产后10天左右。妇科检查发现子宫复旧不全,宫口松弛,有时可见残留组织堵塞宫口,患者可伴有发热。
2.胎膜残留
可引起晚期产后出血。主要表现为持续性红色恶露时间过长,大出血少见。
3.蜕膜残留
正常蜕膜组织多于产后1周内脱落,并随恶露排出。子宫畸形,如双子宫、双角子宫等,蜕膜容易剥离不全而长时间残留,影响子宫复旧,容易继发子宫内膜炎,导致晚期产后出血。好发于产后两周左右。
4.子宫复旧不全或子宫内膜修复不全
胎盘附着部位子宫复旧不全或子宫内膜修复不全,子宫胎盘附着部位血管在胎盘排出后即有血栓形成,其后血栓机化,透明样变,血管上皮增厚,管腔狭窄、堵塞。
5.剖宫产术后子宫切口裂开
剖宫产术后子宫切口裂开多见于子宫下段剖宫产横切口的两侧端。切口裂开患者常表现为术后3周左右突然发生的无痛性大量阴道流血,并反复发作,短时间内患者陷于休克状态。
6.其他因素
其他胎盘部位滋养细胞肿瘤、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉、宫腔内异物、宫颈糜烂、宫颈恶性肿瘤等均可能引起晚期产后出血。
1.B超可提示宫内混合回声(血块或组织),子宫下段切口处局部血肿形成,严重者有盆腹腔积液。
2.诊刮可见胎盘或胎膜组织。
做好妊娠期保健,恰当处理好分娩过程,可明显减少晚期产后出血的发生。有产后出血史、多次人工流产史、胎盘滞留、双胎、羊水过多、产程延长者应提高警惕,做好产前保健及产时、产后监护。
正确处理第2、3产程,出头娩肩应缓慢,保护好会阴,以免软产道撕裂。产后严密观察宫缩及阴道出血量,按压宫底促积血排出。
严格剖宫产指征,加强对正常生理分娩方式的宣传,减少社会因素的影响。对于具备剖宫产指征者,子宫切口选在子宫下段,先切开一个小口再用手撕至合适的长度。出胎头应动作轻柔,选择恰当缝线,针距不可太密,止血彻底,术后用抗生素,预防感染。
主要并发症为失血性休克及感染。